Разрыв печени: причины, лечение, последствия, прогноз

Разрыв печени – это тяжёлая травма, которая требует экстренной медицинской помощи. После повреждения этого важного органа возникает шок и обильное кровоизлияние. Поэтому пострадавший нуждается в срочной госпитализации.

Как гласит медицинская статистика, травмы закрытого типа диагностируются чаще, чем открытого. Вероятность разрыва печени существует у всех пациентов независимо от возраста и пола. Прогноз при травме зависит от степени повреждения железы и близлежащих органов. Кроме того, высок риск осложнений после травмы или в постоперационные период.

Описание травмы

Повреждение, при котором нарушается целостность глиссоновой капсулы (внешняя оболочка железы) и структура органа называют разрывом печени. К общим признакам таких травм относят разобщение и разделение участков печени с образованием щелевидного пространства.

Мужчины чаще страдают от разрыва печени, чем женщины

Это неотложное состояние, которое спровоцировано травмированием брюшного пространства закрытого или открытого типа. После повреждения почти всегда открывается массивное кровотечение, возникает резкая, интенсивная боль справа под рёбрами и ниже. К осложнениям травмы относят перитонит, желчный свищ, секвестрация железы (омертвение тканей после неудачной операции) и т. д.

Как гласит медицинская статистика, повреждение железы диагностируют в 25% случаев всех травм брюшного пространства. При этом разрывы закрытого типа обнаруживают в 5 раз чаще открытого.

Разрыв железы, как самостоятельную болезнь регистрируют редко (около 8% случаев), в 92% случаев орган повреждается в результате других патологий.

Травма может возникнуть на фоне разрыва селезенки, кишечника, ушиба почки, перелома костей, сотрясения мозга и т. д.

В 56% случаев происходит повреждение правой доли печени, в 16% — разрыв левой доли органа, в 10% — повреждаются ворота железы, а в 7% — связочный аппарат.

Справка. Как правило, мужчины чаще страдают от разрыва железы, при этом в большинстве случаев это ранения открытого типа. Травмы закрытого типа чаще регистрируют у женщин после аварии.

При открытых разрывах целостность живота нарушается, а при закрытых – нет.

Существует 3 вида разрыва печени: закрытый, открытый, комбинированный.

Причины травмы железы:

• Удар.
• Падение с высоты.
• Дорожно-транспортное происшествие.
• Сдавление туловища с двух сторон массивными предметами.

Разрыв открытого типа возникает после нарушения целостности передней брюшной стенки холодным оружием

Чаще всего орган повреждается вследствие аварии, при этом наблюдается прямое повреждение. Из-за удара в правое подреберье или ушиба железы, нарушается целостность нижней поверхности, чуть реже – нижней и верхней.

При сжатии тела, (особенно груди и живота) при различных катастрофах (разрушение зданий, обвал дерева и т. д.) чаще травмируется верхняя поверхность, реже – нижняя. Иногда возникает обширное разрушение тканей железы с отрывом её паренхимы.

Разрыв печеночной ткани по принципу противоудара происходит после падения с высоты. При этом чаще страдает передневерхняя поверхность органа, реже орган полностью или частично отрывается от связок. Иногда после падения переламываются рёбра, тогда конец повреждённой кости дополнительно травмирует печень.

Внимание. Разрывы открытого типа провоцируют огнестрельные ранения или повреждения целостности живота справа под рёбрами холодным оружием.

Комбинированные разрывы сочетают в себе открытые и закрытые травмы печени.

Высокая вероятность повреждения железы при незначительных физических нагрузках (спортивная тренировка, роды и т. д.

) у пациентов, которые страдают от амилоидоза (отложение в гепатоцитах специфического белково-углеводного комплекса), поликистоза (множественные кисты), гепатита, алкоголизма и паразитарных заболеваний печени (эхинококкоз или альвеококкоз).

На фоне морфологических изменений сопротивляемость железы снижается. Тогда даже минимальная травма может спровоцировать её разрыв.

Предкапсульный разрыв печени и селезёнки возникает вследствие травмы живота закрытого типа. Тогда внутри органа образуются гематомы.

При наличии гемангиомы печени (сосудистая полость, наполненная кровью) тоже повышается вероятность разрыва железы. Природа образования до сих пор не известна (кроме паразитарных кист), обычно их обнаруживают во время случайной диагностики.

Гемангиома увеличивается, со временем она может достигнуть размера 1 доли органа. Новообразование сдавливает окружающие ткани, провоцируя разрыв железы.

При ударе или сдавливании существует вероятность разрыва самой гемангиомы, из-за чего возникает массивное кровоизлияние и воспаляются листки брюшины.

Важно. В некоторых случаях происходит спонтанный разрыв органа.

У детей или пациентов пожилого возраста сопротивляемость тканей железы низкая, поэтому риск тяжёлого повреждения высок. Известны случаи, когда печень разрывалась у новорожденных во время патологического течения родов или при проведении СЛР (сердечно-легочная реанимация).

В зависимости от глубины поражения травмы печени разделяют на следующие видов: поверхностные (разрыв возникает вследствие незначительного ушиба), глубокие, сквозные (чаще всего появляются после ДТП).

Существуют разные виды травм, во время которых на печени образуются трещины

Повреждение могут спровоцировать разные повреждения, которые имеют много вариантов развития:

• Травма вследствие растяжения тканей железы. Причины – перегиб органа или отрыв его участков, которые прилегают к связочному аппарату. После повреждения печень изгибается, а её края имеют зазубрины.
• Повреждение вследствие сдавливания туловища. Щелевой просвет размещается под углом, края неровные, присутствуют размозжения. Возникает травма вследствие интенсивного сдавливания железы к позвоночнику или почкам.
• Тупая травма органа (удар тупым предметом). Присутствуют размозжённые участки, существует риск отслойки внешней оболочки. Глубина раны достигает 6 см.
• Колотое повреждение печени. Травма возникает после перелома рёбер, которые разрывают железу. На вид – это глубокая рана, которая имеет ровные края.
• Повреждение железы вследствие смещения её переднего края и растяжения круглой связки. Разрыв возникает после сильного удара в живот, ДТП, реанимационных мероприятий.

При центральных разрывах органа образуются гематомы. Они возникают вследствие падения с высоты или сильного сжатия туловища. После травмы ткани железы натягиваются, а её поверхности сдвигаются в противоположные стороны.

В зависимости от участка повреждения разрывы разделяют на следующие:

• Подкапсульные, при которых образуются гематомы.
• Капсульные (образование трещин на верхних тканях).
• Травмы, во время которых повреждается желчный пузырь и его протоки.

Существует несколько классификаций травмы железы по степени тяжести, одна из них будет представлена далее:

Степень	Разрыв	Баллы
I	Под капсулой: длина – около 3 см; глубина – до 1 см; диаметр кровоизлияния – до 10 см.	2
II	На органе: длина – около 10 см; глубина – до 3 см; диаметр кровотечения – около 50% величины железы.	2
III	глубина – от 3 см и более; длина – более 10 см; множественные кровотечения в печеночную ткань.	3
IV	Наблюдается разрушение печеночной доли (от 20 до 25%), присутствует обильное кровотечение.	4
V	Степень разрушения печеночной доли достигает 50%.	5
VI	Разрушены обе доли органа.	6

Уровень опасности при каждом виде разрыва зависит от серьёзности травмы и оценивается в баллах.

При 1 степени целостность капсулы не нарушена:

• мелкое кровотечение в печеночную ткань – 0 баллов;
• ограниченное скопление крови под оболочкой, диаметр которого – около 3 см – 2 балла;
• отслойка капсулы, кровоизлияние – 4 балла;
• центральный разрыв менее 2 см – 6 баллов;
• центральное повреждение от 2 см и более – 8 баллов.

При 2 степени внешняя оболочка повреждена:

Как болит печень у человека (симптомы)

• целостность печеночной ткани не нарушена – 1 балл;
• глубина ранения до 2 см – 4 балла;
• глубина трещины от 2 см – 8 баллов;
• сквозное ранение – 10 баллов;
• повреждённый участок желчного пузыря (ЖП), внепечёночных желчных ходов – 4 балла;
• ранение ткани железы, ЖП, его протоков – 4 балла;
• обширное разрушение тканей органа с утратой жизнеспособности – 14 баллов.

При 3 степени нарушена целостность связок железы:

• Ограниченные скопления крови в связках – 0.5 баллов каждая;
• растяжение связок – 1 балл;
• отрыв связки – 2 балла;
• отрыв железы от связок – 14 баллов.

При 4 степени разрываются сосуды органа:

• отрыв нижней полой вены – 11 баллов;
• отрыв воротной вены – 11 баллов;
• отрыв венозных сосудов железы – 11 баллов;
• чревной ствол и его ответвления разрываются – 11 баллов.

Справка. Таким образом, 1 степень считается лёгкой, 2 степень – среднетяжёлой, 3 степень – тяжёлой, 4 степень – крайне тяжёлой, 5 степень – несовместимой с жизнью.

Некоторые повреждения железы не сопровождаются выраженными симптомами. Первые признаки проявляются, когда из-за лёгкой физической деятельности состояние пациента ухудшается. Это обусловлено тем, что травма усугубляется, а подкапсульные гематомы разрываются, вызывая кровотечение.

Интенсивная боль в правом подреберье, которая усиливается во время движения свидетельствует о травме печени

Выявить, что печень разорвана можно по следующим признакам:

• учащение сердцебиения, пульса;
• иногда сердцебиение замедляется вследствие скопления желчи;
• глубина дыхания ниже нормы;
• тошнота, извержение рвотных масс.

Внимание! Интенсивная боль в области правого подреберья, которая усиливается во время движения – это явный признак проблем с печенью.

• побледнение кожи и видимых внутренних оболочек;
• выделение холодного пота;
• сильное понижение давления;
• вертиго (кружиться голова).

Из-за избыточного газообразования кишечника и скопления крови окружность живота увеличивается, тонус мышц брюшной стенки повышается. Хотя последние симптомы могут отсутствовать. У пострадавшего отсутствует ясность и чёткость мысли, из-за чего повышается вероятность комы. У ребенка возникают такие же симптомы, как у взрослых пациентов.

Диагностические мероприятия

После визуального осмотра пострадавшему назначают лабораторные исследования. Клинический анализ крови покажет уменьшение концентрации эритроцитов, гемоглобина, увеличение уровня ретикулоцитов. Значительно снижается количество лейкоцитов и тромбоцитов в крови.

КТ печени позволяет оценить степень тяжести разрыва, особенность повреждения и объём крови в брюшном пространстве

Кислотность мочи при разрыве железы меняется, тогда её реакция становиться щелочной или нейтральной. Количество клеток плоского эпителия в урине увеличивается.

Биохимия крови демонстрирует следующие патологические изменения:

• снижается количество общего белка;
• уменьшается концентрация альбуминов;
• снижается уровень глюкозы;
• количество билирубина (желчный пигмент) увеличивается;
• повышается концентрация печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза).

Коагулограмма показывает снижение протромбинового индекса, адгезии (склеивание) тромбоцитов, увеличение длительности АЧТВ (активное частичное тромбопластиновое время).

Рентгенография позволяет выявить жидкость в брюшном пространстве и травму железы. КТ и МРТ считаются более информативными, так как с их помощью можно оценить степень тяжести разрыва, особенности повреждения, объём крови в брюшной полости.

Справка. Лапаротомия – наиболее эффективный метод исследования, который позволяет визуально оценить состояние железы через небольшие разрезы в брюшной стенке. Кроме того, после диагностики можно сразу провести лечение.

Человеку с симптомами разрыва железы нужно оказать первую помощь. В первую очередь необходимо вызвать бригаду скорой помощи.

Осторожно! Пострадавшему запрещено двигаться, так как повышается риск усиления кровоизлияния.

При нестабильных показателях динамики после повреждения печени врачи назначают лапаротомию

На область правого подреберья прикладывают холодный компресс. Кроме того, следует обращать внимание на частоту пульса и дыхание. Важно постоянно разговаривать с больным, чтобы он не потерял сознание.

По прибытии врачи скорой помощи прикладывают к повреждённому участку лёд и вводят пострадавшему адреналин (не более 1 мл). Болеутоляющие средства не рекомендуется применять, так как они могут «смазать» симптоматику.

Как правило, пациенту оказывают немедленную медицинскую помощь. Выжидательная тактика уместна только при стабильных показателях гемодинамики (движение крови) и объёме свободной крови до 150 мл. При этом разрыв должен быть тупого закрытого характера.

Справка. Пострадавшему назначают гемостатические препараты: Этамзилат, Викасол, аминкапроновая кислота. Инфузионное лечение позволяет восстановить и поддержать объём и качественный состав крови.

При нестабильных показателях гемодинамики, врачи назначают лапаротомию. Операцию проводят под общим наркозом после интубации (введение трубки в гортань и трахею) и введения миорелаксантов (препараты, снижающие напряжение мышц).

Врачи вводят венозные катетеры, через которые вводят физраствор, раствор Рингера-Локка, Реополиглюкин, глюкозу. Также проводят переливание тромбоцитных концентратов, плазмы, криопреципитата (осадок из свежезамороженной плазмы крови).

Чтобы остановить кровотечение, хирурги находят повреждённый сосуд, захватывают его концы, фиксируют клипсой или сшивают. Отмершие участки удаляют с помощью ультразвукового скальпеля. Специальный фибриновый изолятор поможет окончательно остановить кровь.

При ушивании сосуда применяют специальный саморассасывающийся материал. Для наложения швов используют тупую изогнутую иглу.

Осложнения и прогноз

Медики выделяют следующие последствия разрыва печени:

• Гемобилия – состояние, при котором выделяется кровь с желчью в кишечник. Это состояние сопровождается желудочно-кишечным кровоизлиянием, коликами, пожелтением кожи и слизистых оболочек.
• Массивные кровотечения.
• Формирование в печеночной ткани полости с гнойным содержимым (абсцесс).
• Появление новообразований (кисты, свищи).

Внутренние кровотечения – это одно из осложнений травм печени

Внимание! По медицинской статистике, смерть наступает во время хирургического вмешательства в 8% случаев, а вследствие сочетанных повреждений – в 23%.

Прогноз при разрыве железы зависит от возраста пострадавшего, объёма кровопотерь, времени оказания медицинской помощи, наличия комбинированных травм. Организм новорожденных и пожилых людей часто не способен справиться с тяжёлым повреждением.

Разрыв печени – это опаснейшее состояние, которое требует неотложной медицинской помощи. При появлении специфических симптомов, нужно срочно госпитализировать пострадавшего, в противном случае он погибнет от массивного кровотечения и шока.

Источник: https://albur.ru/bolezni/razryvy-pecheni

Симптомы и последствия разрыва печени от удара

Наиболее опасными для жизни человека являются повреждения живота. Высокой летальностью сопровождается разрыв печени из-за массивной кровопотери, развития перитонита. Большая масса железы и преобладание паренхиматозной ткани над соединительной, а также хрупкость и низкая упругость способствуют высокому риску травматизма.

Основные факты о печени

Печень относится к наиболее крупным паренхиматозным органам – весит в среднем 1,5 кг. Находится под диафрагмой и фиксируется с помощью связок, сосудов и давления внутренних органов. Депонирует около 20% крови. В детском возрасте на первом месяце жизни она занимает половину объема брюшной полости и уже к году приближается к нормальным размерам взрослого человека.

Состоит из множества печеночных долек, отделенных соединительной тканью. Треть крови поступает в железу по воротной вене, поэтому при травматических разрывах органа у человека возникает сильное кровотечение. Массивные кровопотери связаны с тем, что ежеминутно через орган протекает до 1,5 л крови. Пострадавшие часто умирают на месте или по пути в больницу.

Классификация повреждений печени

В клинической хирургии наиболее часто сталкиваются с тупыми травмами. В большинстве случаев ранения сочетаются с повреждениями других органов, что значительно утяжеляет вероятность выздоровления. Патологические и физиологические состояния также могут привести к перенапряжению и разрыву тканей. К таковым относят опухоли (часто при гемангиомах), кисты, абсцессы.

По видам разрывы различают:

1. Паренхиматозный. Происходит с повреждением тканей железы.
2. С повреждением желчного пузыря. Редко бывают изолированными, часто сопровождаются травмой других внутренних органов.
3. Самопроизвольный. Возникают вследствие заболеваний печени (сифилис, карцинома).
4. Подкапсульный разрыв печени. Без нарушения целостности оболочки и брюшины. При увеличении гематомы происходит растяжение, отслойка, некроз и повреждение капсулы. Может возникать при лучевой терапии или диагностических инструментальных обследованиях.

По степени тяжести выделяют:

• Трещины и разрывы глубиной до 2 см.
• Ранения до половины толщи железы.
• Сквозные поражения.
• Размозжение тканей. Обширные участки органа при этом утрачивают структуру и расчленяются на множественные фрагменты.

По причинам возникновения различают следующие травматические повреждения:

1. Открытые. Возникают при проникающих ранах, среди которых классифицируют огнестрельные (пулевые и осколочные) и неогнестрельные поражения (резаные, рубленые, рваные). Повреждения могут быть только с входным отверстием (слепые), поверхностными в виде борозды на железе, сквозными. Разделяют такие травмы на одиночные и множественные. Ударная волна может привести к разрыву паренхиматозной ткани.
2. Закрытые.
3. Изолированные.
4. Сочетанные. Возникают при травмах других органов брюшной полости или частей тела.

Разрыв печени от удара имеет свою классификацию:

1. Удар тупым предметом, например, кулаком. Иногда возникает при неправильном проведении закрытого массажа сердца.
2. Сдавливание органа в результате аварий, резкого сокращения мышц брюшного пресса, у беременных при родах или у новорожденного во время прохождения через родовые пути (субкапсулярный разрыв).
3. Противоудар. Железа ударяется о плотные структуры организма (позвоночник, кости) в результате падения. Это приводит к размозжению тканей, образованию трещин, разрыву связок.

Симптомы разрыва

Симптомы разрывов печени зависят от степени тяжести повреждений и сопутствующих травм и патологий. Чаще подкапсульное кровотечение имеет характерный признак – болевой синдром в эпигастрии и правом подреберье. Симптоматика усиливается при вдохе, движениях или пальпаторном обследовании. Иногда возникает иррадиация в шею и правое надплечье.

Повреждению желчного пузыря сопутствует подтекание желчи в полость брюшины и развитие перитонита. При сочетанных травмах возникает отчетливое напряжение живота.

Изолированные разрывы сопровождаются характерными проявлениями:

• легкое напряжение мышц живота;
• слабость;
• падение артериального давления;
• головокружение;
• коллапс;
• бледность кожи, синюшность конечностей;
• учащение пульса.

Внимание! Массивная кровопотеря в течение нескольких минут приводит к тяжелому шоку и смерти.

Иногда кровь истекает медленно. В этом случае включаются компенсаторные механизмы организма. Человек какое-то время чувствует себя удовлетворительно. При критической кровопотере резко нарушается гемодинамика. Такое состояние опасно, так как пациенту своевременно не оказывается неотложная хирургическая помощь.

Во время осмотра выявляются следующие симптомы:

• асимметрия грудной клетки и живота, связанная с нарушением дыхания;
• кровоподтеки, ссадины, раны;
• увеличение селезенки.

Иногда небольшие центральные разрывы и подкапсульные гематомы протекают с циклической сменой улучшения состояния и возникновением болевого синдрома. У пострадавшего увеличивается печень, нарастает лихорадка, анемия.

Важно знать! Клиническая картина печеночной травмы маскируется поражением других систем, особенно при нарушенном сознании или политравме.

Кровотечение из центральной гематомы в просвет кишки через желчевыводящие протоки (гемобилия) зачастую заканчивается для пациентов летальным исходом. Возникает при травмах или разрыве аневризмы аорты спустя несколько часов. Проявляется желчной коликой, падением давления вплоть до коллапса, кровавой рвотой, дегтеобразным стулом (меленой).

Возможные осложнения

Последствия разрыва печени возникают чаще во время сочетанных повреждений. Спустя несколько дней после травмы может развиваться желчный перитонит. У больного появляются тупые боли, вздутие живота, лихорадка, парез кишечника. При желчеистечении требуется хирургическое вмешательство.

После тяжелых повреждений тканей развиваются желчные свищи. Причиной этому служит некроз и нагноение. Бывают внутренними и наружными, часто сопровождаются абсцессами в полости печени или под диафрагмой.

После ушиба или хирургического вмешательства могут отмирать ткани по краям раны. Возникает инфаркт печени при обширных некрозах. У пациента нарастает интоксикация, появляется желчеистечение, повторное кровотечение. Небольшие участки замещаются соединительной тканью или нагнаиваются. Последствиями от удара и разрыва печени могут быть:

1. Поддиафрагмальный абсцесс. Развивается при инфицировании жидкостных скоплений и нагноении краев раны. Проявляется длительным повышением температуры, слабостью.
2. Инфицирование гематомы. У больного возникают ноющие боли справа, потливость, сонливость, озноб, лихорадка. При разрыве абсцесса и излиянии содержимого в брюшную полость развивается перитонит.
3. Вторичное кровотечение после операции.
4. Псевдокисты объемом до 3 литров. Имеют тенденцию к некрозу содержимого, разрушению сосудов и желчных протоков.
5. Эмболия воздушная и тканевая при повреждении кровеносных сосудов.
6. Воспаление печени в результате ишемии, дистрофии и некроза паренхимы.
7. Гепаторенальный синдром при тяжелых поражениях с массивной кровопотерей, гибелью гепатоцитов, интоксикацией. У больного появляется желтуха, нарушение мочеиспускания вплоть до полного прекращения (анурия), кома.
8. Двухфазный разрыв печени при отслойке капсулы.

Диагностические процедуры

Чтобы узнать точные причины разрыва печени и определиться с тактикой неотложной хирургической помощи, проводится диагностика. Пациентам назначают лабораторные и инструментальные методы:

1. Кровь на гемоглобин и эритроциты. Проводят каждые полчаса для оценки кровопотери.
2. Биохимический анализ для выявления нарушений функции печени.
3. Фиброгастродуоденоскопия. С помощью инструмента для обследования оценивают верхние отделы пищеварительного тракта.
4. Рентгеноскопия и рентгенография груди и живота. Выявляют массивные скопления крови, инородные тела в печени.
5. УЗИ позволяет выявить характер и локализацию повреждения.
6. Компьютерная томография превосходит ультразвуковое исследование. Для обнаружения скоплений свежей крови и лучшей визуализации применяют контраст.
7. Ангиография назначается для оценки сосудистых повреждений и остановки кровотечения.
8. Холангиография показана при подозрении на центральные гематомы.
9. Радионуклидная гепатосцинтиграфия применяется для обнаружения функциональных нарушений в послеоперационный период.
10. Абдоминальная пункция. Назначают для выявления в брюшной полости жидкостей (кровь, желчь, желудочное содержимое).
11. Лапароскопия обеспечивает достоверную диагностику повреждений и незамедлительный переход к хирургической помощи.

После установления причины травмы и тяжести поражения выбирают метод лечения.

Лечебная тактика

Если есть подозрение, что у пострадавшего повреждена печень, еще на месте происшествия надо вызвать бригаду скорой помощи. Нельзя, чтобы человек вставал и двигался. Доставляют пациента в больницу на носилках. На место ушиба прикладывают холод. В случае клинической смерти проводят непрямой массаж сердца до приезда скорой.

Лечить больного продолжают в отделении реанимации. При массивной кровопотере до операции проводят противошоковую терапию. Целью лечения на этапе оказания первой помощи является коррекция нарушений гемодинамики и функций жизненно важных органов.

Назначают:

1. Внутривенное введение кровезаменителей («Гелофузин», «Рефортан»), солевых растворов, плазмы.
2. Ингаляцию кислородом.
3. Адреномиметики: «Допамин», «Норадреналин».

Операции при разрыве печени

Так как консервативное лечение часто становится причиной осложнений, в большинстве случаев показана малоинвазивная хирургия: эмболизация артерии при ангиографии, стентирование желчных протоков при эндоскопической ретроградной холангиографии. Проводят дренирование области брюшной полости.

Показаниями для полостной операции является массивная кровопотеря. Во время вмешательства проводят гемостаз на несколько минут с помощью тампонады, гепатоклея или зажимов. В течение этого времени обнаруживают и устраняют источник обильного кровотечения. Длительное пережатие сосуда приводит к осложнениям и необратимым изменениям тканей.

С целью снижения реакций печени на ишемию проводят местную гипотермию, обкладывая орган льдом или вливая в полость брюшины холодный физиологический раствор. При повреждении крупных сосудов временно отключают из кровотока сегмент нижней полой вены методом наложения турникетов.

Для быстрого восполнения объема циркулирующей крови проводят реинфузию – возврат излившейся аутокрови из брюшной полости в кровеносное русло. Такая тактика позволяет обойтись без доноров, исключает анафилактические реакции и заражение гепатитом, сифилисом и ВИЧ, обеспечивает продолжительный эффект компенсации.

Во время операции удаляют нежизнеспособные ткани, останавливают истечение желчи и дренируют раневую поверхность. В некоторых случаях проводят резекцию печени. При обширных ранениях ставится вопрос о холецистостомиии (создание наружного свища желчного пузыря).

Реабилитационный период

После операции пациентам назначают обезболивающие препараты и антибиотики. Показано введение коллоидных и солевых растворов.

Проводится профилактика осложнений, постоянный мониторинг работы сердца, контроль функций органов мочевыделения. Наблюдают также за выделяемой жидкостью по дренажам. В отделении реанимации больной находится до стабилизации состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

Для ускорения регенерации тканей и улучшения функции печени показаны гепатопротекторы, витаминно-минеральные комплексы, диетическое питание. После выписки пациента рекомендуют диету №5, исключают тяжелые физические нагрузки, прием алкоголя и курение.

Прогноз на выздоровление

Прогноз зависит от степени тяжести травмы. Нередко сложности диагностики являются причиной поздней помощи и смерти пострадавшего от кровопотери. Спасти пациента не удается и на операционном столе при массивном размозжении тканей, политравме или невозможности провести гомеостаз.

Резекция больших участков печени в 40% случаев может закончиться летальным исходом в послеоперационный период. От последствий повторного разрыва железы и кровотечения не застрахован никто. При своевременно проведенном лечении и профилактике осложнений шансы на выздоровление у пациента возрастают.

Ушибы печени и ее разрыв зачастую заканчиваются неблагоприятно. Иногда признаки появляются не сразу. Чтобы опасная ситуация не закончилась трагически, необходимо немедленно после травмы обращаться за помощью.

Потеря даже нескольких часов ухудшает прогноз для человека.

Запоздалая экстренная помощь связана с трудностями диагностики из-за того, что большинство пострадавших поступает в отделение в состоянии шока, комы или под действием алкоголя.

Источник: https://gepatologist.ru/bolezn/prochie/razryv-pecheni.html

Осложнения разрыва печени от удара и аварии

К числу тяжелых и опасных травм внутренних органов относят разрыв печени. Орган выполняет массу жизненно важных функций, и его повреждение создает реальную угрозу летального исхода для человека. Травматическое воздействие на печень почти всегда влечет ряд осложнений, поэтому оказание медицинской помощи пострадавшему должно осуществляться в срочном порядке.

Классификация

Травматические повреждения печени классифицируют, исходя из ряда характеристик — вид травмы, степень нарушения целостности органа, наличие осложнений.

Повреждение печени с разрывом может носить закрытый характер — когда кожные покровы сохраняют целостность, и открытый — с нарушением целостности кожи.

Дополнительно разрывы печени классифицируют, основываясь на особенностях травматического процесса:

• Подкапсульный разрыв. Нарушение целостности органа происходит при резких поворотах тела и наклонах. В результате под капсульной оболочкой печени образуется скопление крови в виде гематомы. Иногда в гематомах обнаруживают частицы паринхематозной ткани. Подкапсульный разрыв нередко возникает у новорожденных, когда печень травмируется при прохождении ребенка по узким родовым путям женщины.
• Паринхемный разрыв. Повреждается мягкая ткань печени с образованием глубоких трещин, разрывов, размозжения. Иногда в ходе паринхемного разрыва от печени отделяются ее частицы.
• Разрыв с повреждением желчного пузыря. Одно из опасных состояний из-за риска излития желчного секрета в брюшинную полость и печеночную паринхему. В подобном случае возрастает риск развития перитонита и интоксикации.
• Самопроизвольный разрыв. Возникает на фоне воспалительных и онкологических патологий печени (гепатит, рак, цирроз, жировая дистрофия), когда паринхема утрачивает эластичность и сопротивляемость. Иногда орган разрывается самопроизвольно при беременности.

Классификация разрывов печени в соответствии с МКБ-10 основана на степени тяжести повреждения железы:

• 1 степень — раневая поверхность на печени не глубже 10 мм, а кровоизлияние под капсульную оболочку незначительное;
• 2 степень — обширные кровоизлияния под паринхему, по площади не менее 50% от всей железы; глубина повреждения — не больше 30 мм; состояние осложняется кровотечением;
• 3 степень — полное разрушение одной из долей печени менее, чем на 50%, в травматический процесс вовлечены печеночные связки;
• 4 степень — одна из долей печени повреждена больше, чем на 50%, кровотечение обширное; иногда состояние осложняется разрывом печеночных вен и артерий;
• 5 степень — печень разрушена больше, чем на 80–90%, характер кровотечения — массивный, часто несовместим с жизнью.

Симптомы

Клинические проявления разрыва печени варьируются в зависимости от вида травмы. Если разрыв произошел на фоне закрытой травмы живота (от ушиба, падения, сдавливания), тревожные признаки нарастают постепенно. У больного развивается ряд симптомов:

• чувство онемения кожи в районе травмы;
• болевые ощущения, усиливающиеся при движении, наклонах туловища, поворотах;
• падение артериального давления;
• учащение пульса.

При разрыве печени на фоне закрытых травм живота разрывается паринхема, кровь скапливается под капсульной оболочкой, приводя к ее растяжению. В итоге капсула прорывается и кровь изливается в брюшинную полость. Признаки, указывающие на разрыв печени, осложненный внутренним кровоизлиянием:

• положительный симптом Щеткина-Блюмберга, указывающий на воспаление брюшины;
• повышение температуры до субфебрильных показателей;
• вздутие живота;
• разлитые боли, не имеющие четкой локализации;
• гепатомегалия;
• желтушность кожи.

При разрыве печени на фоне открытых травм (колото-резаные, огнестрельные) клинические проявления развиваются молниеносно и носят специфический характер:

• бледно-синюшные кожные покровы;
• учащенное поверхностное дыхание;
• слабое сердцебиение;
• шоковое состояние;
• тошнота и рвота;
• массивное кровотечение из раны с включением следов желчи;
• втянутый доскообразный живот;
• нетерпимая боль при пальпировании живота и смене положения тела.

Осложнения повреждения

На фоне разрыва печени могут возникнуть серьезные осложнения. Самое опасное — обширное кровотечение, которое развивается как непосредственно из железы, так и из прочих травмированных органов (кишечник, желудок, селезенка). У 10% больных с поврежденной печенью от потери крови наступает смерть.

Если печень разорвана, возрастает риск внесения инфекции, что особо характерно для повреждений открытого типа. У больного могут образоваться абсцессы в печени и кисты. Частым осложнением разрыва печени являются свищи.

К прочим осложнениям разрыва печени относят:

• перитонит;
• секвестрацию печени;
• желчный плеврит;
• травматическую дистрофию;
• приступы печеночной колики;
• почечно-печеночную недостаточность;
• некроз.

Диагностика

Больной с разрывом печени подлежит срочной госпитализации. Если рана брюшины носит открытый характер, установить факт разрыва органа не составляет труда. Диагностика при закрытых травмах проводится дольше. Перечень лабораторных анализов, необходимых к сдаче пациентам с подозрением на разрыв железы, включает:

• общее и развернутое исследование крови;
• общий анализ урины;
• кровь на печеночный профиль;
• исследование крови на концентрацию холестерина;
• коагулограмму.

Инструментальные методы диагностики позволяют точно подтвердить диагноз:

• Рентгенография. Позволяет определить степень повреждения печени. Дополнительно путем рентгенографии определяют объем накопившийся жидкости в брюшинной полости.
• КТ и МРТ. Позволяют выявить наличие гематом печени, размеры и глубину разрыва. Томографию применяют и для оценки количества крови, накопившейся в брюшинной полости.
• Пункция живота. Относится к высокоэффективным и малотравматичным диагностическим процедурам. Манипуляцию проводят с использованием хлорвинилового катетера, позволяющего выявить крупные и мелкие разрывы с прогрессирующим кровотечением.
• Игольчатый парацентез. Способ диагностики, с помощью которого определяют количество крови, излившейся в брюшинную полость, у пациентов в бессознательном состоянии.

К числу самых эффективных инвазивных методов относят лапаротомию. Определение степени разрыва печени проводится визуально, через разрез брюшины. Врач исследует состояние железы, соседних органов и проводит операцию.

Лечебные мероприятия

Лечение разрывов печени проводится в срочном порядке и только в условиях стационара. Успех медицинских манипуляций во многом зависит от того, насколько быстро больного доставят в лечебное учреждение после аварии, падения и т. п. Немаловажное значение в сохранении жизни отводят первой помощи:

• пострадавшему с травмой печени придают положение полусидя, ноги подогнуты;
• на область правого подреберья прикладывают холод;
• прием пищи и любой жидкости строго запрещен;
• если есть возможность — делают инъекцию адреналина.

Лечение разрывов печени в условиях стационара — хирургическое, в сочетании с медикаментозной поддержкой.

В ходе оперативного вмешательства хирург проводит резекцию нежизнеспособных печеночных тканей, предварительно удалив из раневой поверхности сгустки крови, остатки одежды.

После этого зашивают разрывы и трещины, удаляют кровь и жидкость из брюшной полости. На завершающем этапе операции хирург зашивает разрез на животе и извлекает дренажные трубки.

Одновременно проводят интенсивную терапию, цель которой — спасти человеку жизнь. Из медикаментов назначают:

• Альбумин внутривенно — для стабилизации артериального давления и повышения резервов белкового питания тканей и органов.
• Полиглюкин внутривенно — для восстановления объема циркулирующей крови и усиления тканевого кровоснабжения.
• Желатиноль внутривенно или внутриартериально — для остановки кровотечений и дезинтоксикации.
• Дроперидол внутримышечно или внутривенно — для вывода больного из состояния шока.

Для восстановления состава крови пострадавшему вводят плазму, тромбоцитарную и эритроцитарную массы. Если потеря крови после разрыва печени и в ходе операции существенна — производят переливание. При слабости дыхательной деятельности используют искусственную вентиляцию легких или инкубацию трахеи. Антибиотикотерапия показана через неделю после оперативного вмешательства.

Продолжительность реабилитации в послеоперационном периоде зависит от степени тяжести разрыва печени. В первые дни пациент получает парентеральное питание. Далее питание производится через трубку — используют специальные жидкие смеси, обогащенные питательными веществами. Подобное питание необходимо для восстановления организма и предотвращения атрофии.

Прогноз

Прогноз при разрыве печени зависит от ряда факторов, среди которых наиболее значимы тяжесть травмы, общее физическое состояние больного и возраст.

Новорожденные и грудные дети, лица в преклонном возрасте из-за физиологических особенностей организма тяжело переносят даже небольшие травмы печени.

Неблагоприятный прогноз существует при обширных повреждениях и размозжении органа, несвоевременно оказанной первой помощи — до 60% больных умирают от потери крови и болевого шока.

Неблагоприятный исход возможен при оперативном вмешательстве и в отдаленном периоде. Смерть во время и после операции наступает от кровотечения из-за слабо наложенных швов либо от сепсиса, перитонита. Негативные последствия могут не наступать, если операция проведена вовремя квалифицированным хирургом, а послеоперационной уход осуществляется качественно.

Если пострадавший с разрывом печени современно получил медицинскую помощь, а орган поврежден не более, чем на 60% — прогноз благоприятный. Печень со временем восстанавливается, на что требуется от 2-х месяцев до 2-х лет.

Источник: https://kiwka.ru/pechen/razryv-5.html

Разрыв печени при аварии или от удара: симптомы и последствия, лечение

Под разрывом печени понимают неотложное патологическое состояние, являющееся следствием открытой/закрытой области живота. Сопровождается развитием сильного болевого синдрома в правом боку, массивной кровопотерей. При разрыве нарушается не только функциональность железы, но и ее целостность.

Заболеваемость высокая, половая принадлежность, возрастная группа на частоту встречаемости недуга не влияют. Нередко возникают закрытые разрывы органа. Как самостоятельная патология разрыв встречается крайне редко – до 10% клинических картин. Остальные приходятся на разрыв печени, который спровоцирован течением другого недуга.

Чаще всего разрывается правая доля органа (56%), несколько реже левая (16%), ворота органа (10%) и связочный аппарат (9%). Прогноз у патологии обусловлен видом травмы, состоянием человека, как быстро ему оказали медицинскую помощь, имеется ли наличие массивной кровопотери либо нет.

Рассмотрим разновидности разрывов и их классификацию, опасность для человека и методы лечения, прогноз.

Общее описание

Травмы, вследствие чего повреждается целостность внешней оболочки железы, структуры органа, именуют разрывом печени. К общим проявлениям травм этого плана относят разделение зон железы с формированием полостного пространства.

Когда происходит разрыв капсулы печени, пациент страдает от сильной интенсивной боли, при этом возникает внутреннее кровотечение. Если не оказать своевременную медицинскую помощь, то человек умрет.

От травмирования застраховаться нельзя. Травмы печени происходят во время несчастных случаев, например, человек падает с высоты, попадает в автомобильную аварию, получает ножевое либо пулевое ранение и т.д.

Разновидности разрывов

В медицине принято классифицировать разрывы печени на открытого и закрытого вида – они имеют определенные особенности:

• Под открытым разрывом понимают не только нарушение целостности печени, но и кожного покрова живота. Кровотечение массивное, обильное. Такая рана может быть следствие выстрела, ножевого ранения. Чаще всего наблюдается открытый разрыв печени при аварии.
• Закрытые травмы – не нарушается кожный покров живота. Они происходят по причине сильного ушиба либо давления на живот, на фоне резкого скручивания тела. При этом часто затрагиваются и другие внутренние органы – селезенка, кишечник, легкие. Сломанные ребра могут с легкостью проткнуть печень. При закрытой травме также образуется массивное кровотечение.

Наиболее опасное состояние в медицинской практике – это размозжение печени, вследствие чего орган практически не поддается восстановлению. Спровоцировать повреждение печени может разрыв гемангиомы, кисты.

Иногда бывают спонтанные удары, связанные с чиханием либо кашлем, сильным сокращением мышц живота. Но это бывает при тяжелых нарушениях функциональности печени, других болезнях – малярия, сифилис, онкология.

Медицине известны случаи самопроизвольного разрыва при беременности, когда в анамнезе гестоз. Риски возрастают в 3-м триместре, во время родовой деятельности. В детском и пожилом возрасте сопротивляемость печеночных тканей низкая, поэтому имеются риски тяжелого повреждения.

Классификация разрывов печени

Так, основные причины нарушения целостности печени, это падение с высоты, авария, сильный удар, сдавливание туловища массивными предметами.

В медицине все травмы печени имеют классификацию. Они обусловлены глубиной поражения, бывают таких видов – поверхностный (причиной является незначительный ушиб), глубокий и сквозной (этиология базируется на аварии, ножевом ранении).

Травмирование способно спровоцировать разные повреждения, имеющие множество вариантов течения:

1. Когда причина – это растяжение железы. Может произойти перегиб печени либо отрыв ее участков, которые вплотную прилегают к связочному аппарату. Орган повреждается, края становятся заостренными.
2. Повреждения из-за сдавливания туловища. Формируется щелевой просвет под углом, края железы неровные, имеются участки размозжения.
3. Тупая травма – разрыв печени от удара может привести к негативным последствиям. Наблюдаются участки размозжения, высокий риск отслоения внешней оболочки, глубина раны до 60 мм. Высока вероятность смерти.
4. Повреждение органа колющим или режущим предметом, сломанными ребрами. Рана всегда глубокая, края неровные.
5. Травма из-за смещения переднего края железы либо по причине растяжения круглой связки. Сильный удар в живот тупым предметом, авария, реанимационные мероприятия – основные причины.

На фоне центрального разрыва формируются гематомы. Этиология обусловлена падением с высоты либо сильным сжатием тела. После травмы печеночные ткани натягиваются, и поверхности сдвигаются в разные стороны.

Классификация по участкам повреждения:

• Подкапсульная травма сопровождается формированием гематом.
• Капсульный разрыв характеризуется образованием трещин в верхней оболочке.
• Травмы, которые привели к повреждению не только печени, но и желчного пузыря.

В медицинской практике выделяют несколько классификаций разрывов печени. Но чаще всего используется эта:

Степень повреждения	Характеристика разрыва	Количество баллов
1	Находится под капсулой. Его длина до 30 мм, глубина до 10 мм, а диаметр кровоизлияния до 100 мм	2
2	Находится на самой железе. Его длина до 100 мм, глубина до 30 мм, а диаметр кровотечения до 50% от общей величины органа	2
3	Находится на самой железе. Глубина от 30 мм и больше, длина от 100 мл, присутствуют множественные кровотечения	3
4	Происходит разрушение печеночной доли на 20-25%, при этом наблюдается массивное кровотечение	4
5	Печеночная доля разрушена на 50%	5
6	Травмирование обеих долей железы	6

При разрыве печени последствия оценивают по этой классификации. Оценка дается в баллах:

1. На фоне 1-й степени целостность капсулы не нарушается. Если имеется ограниченное скопление биологической жидкости под оболочкой – 2 балла, кровоизлияние и отслойка капсулы – 4 балла, при центральном разрыве до 20 мм – 6 баллов, от 20 мм – 8 баллов.
2. На фоне 2-й степени повреждается внешняя оболочка железы. Когда целостность печеночных тканей не нарушена, то 1 балл. При глубине ранения до 20 мм – 4 балла, свыше 20 мм – 8 баллов. Сквозное ранение – 10 баллов. Если поврежден участок желчного пузыря, то еще 4 балла.
3. При третьей степени, когда имеются изолированные скопления крови в связках – по ½ балла за каждый участок, растяжение связок – 1 балл, их отрыв – 1 балл, отрыв органа от связок – 14 баллов.
4. При 4-й степени отрыв нижней воротной вены – 11 баллов, отрыв крупного сосуда – 11, венозных сосудов – 11 баллов и разрыв чревного ствола такое же количество баллов.

Так, 1-я степень – легкая, 2-я степень – среднетяжелая, 3-я степень – тяжелая, высока вероятность летального исхода, 4-я степень – несовместима с жизнью – смерть.

Симптоматика на фоне разрыва железы

Не всегда боль свидетельствует о повреждении железы. Иногда болевой синдром отсутствует, но проявляется на фоне провоцирующих факторов, например, при физической активности. Это базируется на том, что травма усугубляется, а гематомы разрываются, что провоцирует кровотечение.

К симптомам, которые сопровождают разрывы печени, относят: частый пульс и биение сердца, трудности с дыханием, тошноту и многократную рвоту, бледность кожного покрова, повышенное выделение пота, снижение показателей артериального давления, головокружение. У ребенка и взрослого человека симптомы одинаковы.

Диагностика

После физикального осмотра больному назначают лабораторные анализы. ОАК показывает низкое содержание эритроцитов, понижение уровня гемоглобина, увеличение концентрации ретикулоцитов. Также уменьшаются лейкоциты и тромбоциты.

Преобразуется кислотность урины на фоне травмы. Возрастает количество клеток плоского эпителия в моче.

Биохимия показывание малое содержание общего белка, альбумина, понижение сахара в крови, увеличение уровня билирубина, печеночных ферментов.

С помощью рентгенографии выявляют жидкостью в брюшной полости, травму органа. КТ и МРТ более результативные методики, поскольку благодаря этим вариантам можно оценить степень тяжести разрыва, особенности травмы, количество крови в брюшине.

Способы лечения

Если у человека присутствует симптоматика разрыва печени, то счет идет на минуты – требуется незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи. Пострадавшему человеку нельзя двигаться, он должен находиться в горизонтальном положении, поскольку движение увеличивает риск кровоизлияния.

На область проекции печени можно положить холодную грелку. Важно следить за частотой пульса, дыханием. При боли пациент может потерять сознание, поэтому с ним нужно постоянно разговаривать.

Когда приезжают медицинские специалисты, они к поврежденной области прикладывают лед, вводят адреналин (1 миллилитр). Таблетки обезболивающего свойства не рекомендуются, поскольку они могут повлиять на клиническую картину.

В условиях реанимации проводится консервативная терапия:

• Вводят препараты, останавливающие кровотечение. Это Викасол, Этамзилат. Дозировка рассчитывается в индивидуальном порядке, во внимание принимают степень кровопотери и возрастную группу человека.
• Вливают физиологический раствор.
• Вводят эритроцитарную и тромбоцитарную массу.

Когда показатели гемодинамики «плавают», то назначается лапаротомия (не путать с лапароскопией).

Оперативное

Делают анестезию, осуществляют срединную лапаротомию – это специальный разрез, который выполняют, начиная от грудины и заканчивая пупком.

После оценки состояния органов, доктор определяет операционный объем, ведь помимо травм печени могут быть повреждены другие органы. Все разрывы ушивают, кровяные массы отсасывают специальным инструментом, рану ушивают и ставят дренаж.

В послеоперационное время рекомендуется жесткая диета, отказ от алкоголя, который наносит существенный вред печени и может привести к развитию алкогольного цирроза печени.

Период реабилитации варьируется от 6 до 24 месяцев.

Негативные последствия и прогноз

Наиболее вероятные осложнения – гемобилия, массивная кровопотеря, образование в железе абсцесса, новообразования (кисты, свищи). В 8% во время оперативного вмешательства больной умирает, когда у пациента комбинированные травмы (например, есть разрыв железы, поврежденная селезенка), риск 23%.

Прогноз различный, поскольку все зависит от возраста пациента, объема кровопотери, своевременности оказания помощи медиками, степени разрыва. Организм пожилых лиц и ребенка часто не справляется с полученными травмами, что провоцирует летальный исход.

Источник: https://blotos.ru/razryv-pecheni