Транспозиция яичников: что это, как проводится, методы

RANCISCO FURTADO, WILLIAM KONDO
Перевод с английского
Введение: Транспозиция яичников за пределы таза, с целью из защиты от излучения было впервые описано в 1958г.
Данная процедура назначается пациентам у которых диагностированы злокачественные процессы требующие применения радиотерапии без удаления яичников.

Процедура выполненяется лапаротомическим или лапароскопическим методом по выбору хирурга-гинеколога или наличия у него соответствующих навыков.
Цель этой статьи состоит в том, чтобы описать технику латеральной транспозиции яичника лапароскопическим методом.
Хирургическая техника: пациент располагается в положении Тренделенбурга, под общей анестезией.

После создания пневмоперитоненума устанавливаются 4 троакара: 10мм троакар через пупок, 10мм троакар в надлобковой области и два 5мм троакара в подвздошной области с двух сторон.
Яичники полностью отделяются от матки и фаллопиевых труб с разделением утеро-овариальной связки и рассечением мезовариума.

Две титановые клипсы прикрепляются к яичникам с целью отметить головную и хвостовую части.

Это позволяет определять постоперационную локализацию яичников, для последующего программирования облучения таза.
Ключевые слова. Лапароскопия, Транспозиция яичников, рак, радиация

Заключение: Латеральная транспозиция яичников может быть выполнена благополучно и эффективно.

У лапароскопического подхода есть некоторые преимущества, по сравненияю с открытым хирургическим вмешательством, включая сокращение сроков пребывания в больнице, уменьшение послеоперационных болей, меньшие разрезы и более быстрое восстановление. По этим причинам мы считаем лапароскопию золотым стандартом для латеральной транспозиции яичников.

ВВЕДЕНИЕ

Лучевая терапия — один из методов, применяемых при лечении онкологических пациентов, особенно в случае болезни Ходжкинса, опухолях мочеполовой системы и нижних отделов кишечника. В зависимости от локализации и стадии болезни излучение может направляться локально или на более широкий участок.

Это очень эффективная терапия для пациентов с ранними стадиями новообразований, но может приводить к потере функции яичников и потребности в долгосрочной гормональной терапии для молодых женщин.

Роль гинеколога становится очень важной в случае попытки сохранения яичниковой функции, а следовательно и в обеспечении качества жизни пациента и в некоторых случаях возможности беременности в будущем.
Перемещение яичников из области облучения, с целью сохранения яичниковой функции было впервые описано в 1958.

С сообщалось о многих методах, и они были выполнены во время проведения лапаротомии или как отдельная процедура.
Среди них латеральная транспозиция яичников (норма успеха до 83 %), траспозиция яичников за матку, защита яичников свинцовым щитом, экстериоризация яичников под кожу через боковой доступ, и гетеротопическая транспозиция.

В последнее время хирургические методы прогрессируют и развитие методик минимально инвазивной хирургии позволяет проводить латеральную транспозицию яиников лапароскопически более эффективно, с сокращением пребывания в больнице, более ранней мобилизацией, ранее возврату к нормальной активности и уменьшению затрат.

Цель данной статьи состоит в том, чтобы описать технику лапароскопической латеральной транспозиции яичников.

Хирургическая техника

Операция была выполнена под общей анестезией.
Пациент размещается в положение Trendelenburg для литотомии с фиксацией обеих ног.

Катетер Foley был вставлен в мочевой пузырь для непрерывного контроля мочеотделения во время операции.
Пневмоперитонеум создавался с помощью иглы Вереша и внутрибрюшное давление поддерживалось на уровне 12-14мм рт.ст.

10-миллиметровый троакар для прямой оптики был помещен в пупок, 10-миллиметровый троакар был расположен в надлобковой области, и два 5-миллиметровых троакара были помещены в передне-верхнем отделе подвздошной области билатерально.

Процедура началась с тщательного осмотра брюшной полости, поиска возможных метастазов, включая печень и диафрагму.
Утероовариальные связки были электрокаутеризованы и разделенны. (ил. 1A, 2A и 2B)

Та же самая процедура была выполнена на мезовариуме.

Рассечение было продолжено до связок тазового дна, обращая особое внимание на то, чтобы оставить ножку сосуда, расположенную в связке неповрежденной.
Яичники были мобилизованы на передне-верхний уровень подвздошных гребней. В случае недостаточной мобилизации, расслабляющийся разрез мог быть сделан на брюшине, ниже яичника.

При это технике не возникает необходимости пересечения фаллопиевых труб, т.е. увеличивается вероятность будущей беременности при желании пациента.

Яичник был закреплен к брюшине двумя швами нерассасывающейся нитью (ил. 1B и 2C). Нижний край яичника отмечается сосудистыми металлическими кровоостанавливающими клипсами с двух сторон (ил.

1B и 2D), для облегчения их поиска во время процедуры облучения.

ПРОДОЛЖЕНИЕ

Измерение уровня ФСГ производится перед хирургическим вмешательством. Функция яичников оценивается контролем периодичности менструальных циклов пациента и возможными симптомами яичниковой дисфункции.

После операции важно выполнить допплеровское УЗ исследование тазовой области, чтобы гарантировать присутствие кровотока в перемещенных яичниках. Контроль яичниковой функции проверяется измерением ФСГ спустя 30 дней после операции и спустя 30 дней после завершения радиотерапии.

ОБСУЖДЕНИЕ

Появление лапароскопии стало одним из наиболее важных новшеств в современной хирургии и множество процедур, которые ранее требовали лапаротомии, теперь могут быть сделаны минимально инвазивным доступом.

Пациенты, подвергающиеся лапароскопической хирургии, нуждаются в более коротком сроке госпитализации, получают меньшие операционные разрезы, испытывают менее интенсивные после операционные боли, более быстрого восстановления и более быстрый возврат к радиотерапии, не усложняя последующую терапия чем пациенты, прошедшие через операцию традиционным брюшным доступом. Лапароскопический подход может применяться при транспозиции яичников.

Сохранения финкции яичников обязательно показано для молодых пациенток в преклимактерическом периоде с гормононезависимыми гинекологическими новообразованиями или негинекологическим раком, требующими облучения тазовой области.
Яичники перемещались в разные стороны; по данному вопросу не было достигнуто полного согласия.

Обычно они размещались настолько выше и латеральнее насколько это возможно, но яичники могут также быть перемещены саггитально позади матки или в любой отдаленный участок.

Другие методы включают защиту яичников с помощью свинцового экрана (это менее эффективно чем латерализация яичников, у тому же этого защищает от облучения угрожаемые лимфоузлы), экстериоризацию яичников под кожей через боковой разрез (эта техника была связанный с формированием кисты яичников), и гетеротопическая яичниковая трансплантация (внедрение яичника к средне-переднюю часть кисти, с формированием сосудистого анастомоза).
Согласно Treissman и соавт., подвешивание яичников с пересечением яичниковой связки позволяет адекватно мобилизовать яичники.
В некоторых случаях дополнительный расслабляющий разрез брюшины ниже яичника может быть необходим.
Эта лапароскопическая техника проста, поскольку нет необходимост диссекции слепой кишки и фаллопиевы трубы могут быть подтянуты на уровень передне-верхней части подвздошных гребней.
Латеральная транспозиция яичников лапаротомическим доступом имеет целью сохранение яичниковой функции в 83 % пациентов после облучения тазовой области.
Успешное сохранение яичниковой функции зависит от двух факторов: доза радиации полученной яичником и возрастом пациента.
В исследовании Huang и соавт., у восьми из четырнадцати пациентов (57.1 %) был яичниковая недостаточность после лапароскопической овариопексии.
Среди пациентов, старше 40 лет, у 6 из 7 пациентов (85.7 %) развивалась недостаточность функции яичников после хирургического вмешательства, в то время как среди пациентов в возрасте младше 39 только 1 из 7 пациентов (14,3 %) имел яичниковый дисфункцию.
Таким образом, яичниковый отказ случается не только, потому что соответствующие сосуды разрушаются во время процедуры, но также и потому что яичники у пациентов старшего возраста больше чувствительны к химиотерапии и радиотерапии.
Возможные осложнения транспозиции яичников перекрут сосудистой ножки, повреждение мочеточника, кровотечение во время операции, формирование функциональной кисты яичника и последующее рецидив на перемещенном яичнике.

В этой рукописи мы описали технику латеральной транспозиции яичника лапароскопическим методом.

Помимо вышеупомянутых преимуществ минимально инвазивной процедуры, вмешательство лапароскопическим методом теоретически вызывает меньше спаем по сравнению с лапаротомией, поскольку это простая и миниально инвазивная лапароскопическая техника — золотой стандарт для выполнения латеральной транспозиции яичника.

Источник: http://www.endosurgical.ru/art6/

Транспозиция яичников при раке: что это такое, какие есть методики проведения

Транспозиция яичников – это процедура, в ходе выполнения которой специалисты изменяют расположение органа, чтобы сохранить его функционирование. При диагностировании онкологического поражения матки, женщине назначают облучение. В этом случае рассматриваемая операция позволяет уберечь яичники от негативного воздействия на них облучения.

Транспозиция яичников методом лапароскопии

Лапароскопический метод проведения транспозиции яичников сегодня широко распространён, ибо отличается лёгкостью и быстротой. Чаще всего такая процедура проводится амбулаторно, параллельно основному лечению женщины.

Существенным достоинством лапароскопической транспозиции яичников считается возможность её сочетания с лучевым облучением пациентки, так как органы уже не будут задеты лучами. Кроме того, после процедуры женщина быстро восстанавливается, чего нельзя сказать о полостном хирургическом вмешательстве.

Стоит учесть, что проведение транспозиции неуместно в том случае, когда лечение онкологической патологии матки не подразумевает последующую лучевую терапию.

Схема проведения транспозиции

Прежде чем хирург будет выполнять операцию, пациентку осматривает онколог и решает, как высоко подтягивать органы. Сама операция проводится по стандартной схеме:

1. Специалист отсоединяет ножку органа.
2. С помощью специального зажима помещает его в определённое место в брюшине и фиксирует.

Основным недостатком лапароскопии можно назвать невозможность контроля работы яичника и его кровоснабжения. Такое явление грозит проблемами с функционированием органа и бессмысленностью проведения операции. При нарушении полноценного кровотока избежать некроза органа не получится.

В современной медицине используется зажим со встроенной оптопарой, оснащённой инфракрасным диапазоном. Через оптопару сигнал идет на специальный приёмник, на амплитуде которого можно рассмотреть характер кровотока в ножке органа. В том случае, когда врач замечает понижение пульсации на амплитуде, он располагает орган в другом подходящем месте.

С помощью такого аппарата специалист контролирует растяжение ножки органа и может сохранять естественный ее кровоток.

Транспозиция во время экстирпации матки

Такую процедуру, как экстирпация, назначают пациенткам, у которых был диагностирован рак тела или шейки матки, и которым не помогло облучение. Операция заключается в удалении органа путём лапароскопического или лапаротомического вмешательства.

Часто медики используют расширенный вариант хирургического вмешательства, когда удаляется вся репродуктивная система: трубы, яичники, часть влагалища, маточные связки и ближайшие лимфоузлы. Операцию могут провести при обнаружении кровотечения, цистита, ректита или рецидива онкологического процесса.

У рассматриваемой процедуры имеются некоторые недостатки:

1. Пожилой возраст пациентки.
2. Избыточный вес.
3. Тяжёлые патологии в анамнезе.
4. Быстрый рост новообразования.

В том случае, когда врачи хотят сохранить репродуктивную функцию женщины, они проводят экстирпацию матки с транспозицией яичников. Здесь подразумевается перемещение труб матки, сосудов и нервных окончаний немного выше, чем они располагались ранее.

Благодаря такому решению, лучевая терапия не повреждает жизненно важные органы, ведь они поддаются не прямому облучению, а рассеянному. Если транспозицию не провести, то яичники либо истощатся, либо перестанут функционировать. Такая проблема не позволит взять забор яйцеклетки для будущего ее оплодотворения.

Транспозиция с тубэктомией

Тубэктомия – это операция, в ходе проведения которой медики убирают проблемные маточные трубы, плохо функционирующие и мешающие женщине забеременеть. Процедура может быть назначена при диагностировании таких патологических процессов:

1. Новообразование в матке.
2. Внематочная беременность.
3. Воспаление.
4. Киста.
5. Болезнь Крона.
6. Разрыв маточной трубы.
7. Перекрут ножки органа.

Если требуется облучить большую область, то специалисты проводят транспозицию яичников при раке, чтобы сохранить их функционирование. Маточные трубы отделяют потому, что они плохо растягиваются, чего нельзя сказать о яичниках.

Латеральная транспозиция яичника

Проведение транспозиции возможно с помощью лапаротомии или лапароскопии. Если лапаротомию используют для терапии онкологии вместе с радикальной экстирпацией, то врачи могут одновременно провести и транспозицию органов. В том случае, когда лапаротомия не нужна, а перемещение органа не было выполнено ранее, процедуру проводят методом лапароскопии.

Процедура довольно проста в исполнении, поэтому не требует предварительного перемещения яичников в другое место, если не была назначена лучевая терапия.

Латеральная транспозиция в сравнении с медиальной

Медиальная транспозиция подразумевает присоединение яичника к матке путём подшивания, что считается малоэффективным способом ограждения органов от негативного воздействия облучения. Поэтому латеральная транспозиция признана более действенной.

Согласно результатам исследований, яичники пациенток после латеральной транспозиции практически всегда сохраняли свои функции, а при медиальной – в 3 случаях из 13.

Современное оборудование и богатый опыт специалистов позволяет своевременно обнаружить опасные патологии и начать их лечение. При обращении к врачам шансы продолжать полноценно жить даже после лучевого облучения значительно увеличиваются. Транспозиция яичника при раке шейки матки позволяет сохранить функцию органа, что даёт надежду на рождение ребёнка в дальнейшем.

Загрузка…

Источник: https://fok-zdorovie.ru/matka/yaichniki/kak-provodyat-transpozicziyu-zhenskih-yaichnikov

Рак яичников: первые признаки и симптомы у женщин, онкология яичников у женщин, лечение рака яичников

Этиология развития опухолей яичников, как и для большинства опухолей человека, до конца неизвестна. Но существуют определенные факторы риска развития данного заболевания у женщин:

• До 10% случаев рака яичников являются семейными. Риск рака яичников повышен при наличии родственницы, больной раком молочной железы или яичников, особенно выявленным в детородном возрасте. Генетическая предрасположенность у женщин, носительниц мутаций генов BRCA1 или BRCA2. Поэтому при подозрении на генетическую предрасположенность к развитию опухолей молочной железы или яичников проводится генетическое обследование на наличие/отсутствие мутаций генов BRCA1 или BRCA2.
• Также считается, что раннее наступление менархе и позднее наступление менопаузы увеличивает риск развития рака яичников.

Факторы, которые связаны с низким риском развития рака яичников

• Использование оральных контрацептивов,
• Кормление грудью,
• Двусторонняя перевязка труб.

Симптомы рака яичников

Коварство рака яичников заключается в том, что на ранних стадиях он протекает бессимптомно, либо симптомы незначительные и пациентки не обращают на них внимание. Чаще всего первые признаки рака яичников обнаруживаются, когда процесс уже на 3-4 стадии.

Чаще других встречаются следующие симптомы:

• Болевые ощущения внизу живота. Обычно это легкая или тянущая боль, чаще односторонняя, которая самостоятельно проходит на довольно долгое время.
• Чувство тяжести внизу живота.
• Увеличение объема живота, возникновение в нем участков «затвердения».
• Нарушение мочеиспускания и затруднение опорожнения кишечника. Это связано с давлением опухолевых масс на стенку мочевого пузыря или прямой кишки. Из-за этого возникают частые позывы к мочеиспусканию, запоры, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря или кишечника, вздутие живота.
• Метастазирование опухоли по брюшине приводит к развитию асцита (скопление жидкости в брюшной полости), что сопровождается увеличением объема живота, общим ухудшением самочувствия, одышкой, невозможностью принимать пищу или чувством насыщения от малого объема еды.
• На последних стадиях присоединяются общие симптомы, характерные для злокачественного процесса — похудание, вплоть до кахексии (истощение), ухудшение общего состояния, сильная слабость и др.

Диагностика рака яичников

В качестве диагностических методов используют метод трансвагинального ультразвукового исследования (трУЗИ) и определение маркера СА 125 в сыворотке крови. Комбинация этих двух методов обладает высокой специфичностью в отношении диагностики рака яичников.

Дополнительные методы исследования, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) или позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) могут дать дополнительную информацию, но не являются необходимыми исследования в рутинной практике при проведении предоперационной подготовки.

При сомнительных результатах по данным трУЗИ, использование МРТ может помочь нам в правильной диагностике опухолей яичника (злокачественная/доброкачественная опухоль).

Окончательный диагноз рака яичников ставится только после проведения морфологического (исследование клеточного/тканевого состава) исследования.

СА 125 (карбогидратный антиген 125) — основной маркер рака яичников. Нормальное содержание в сыворотке крови до 35 МЕ/мл. В большинстве случаев рака яичников концентрация его увеличивается в 5 и более раз.

Концентрация СА 125 в сыворотке крови может повышаться и при различных неопухолевых заболеваниях: воспалительные изменения в брюшной полости, малом тазу, менструация, доброкачественные опухоли женской репродуктивной системы (кисты яичников).

Однако в большинстве таких случаев концентрация СА 125 в сыворотке крови не превышает 100 МЕ/мл.

Лечение рака яичников

Объем хирургического вмешательства, необходимость проведения неоадъювантной (предоперационной) / адъювантной (послеоперационной) химиотерапии зависит от стадии болезни, а также других факторов.

Хирургическое лечение рака яичников

Целью хирургического лечения является удаление максимально возможного объема первичной опухоли и ее метастазов. Операция, которой отдается предпочтение при раке яичников, является экстирпация матки с придатками и резекция большого сальника (т.е.

полное удаление матки, маточных труб и яичников с двух сторон). Пациенткам, которые хотят сохранить детородную функцию, возможно выполнение одностороннего удаления придатков при адекватном стадировании и отсутствии изменений в сохраняемых структурах.

Для рака яичников существует такое понятие, как циторедуктивная операция, те операция, которая проводится с целью уменьшения объема опухоли.

Пациенткам, которым на первом этапе не выполнили максимальную циторедукцию, возможно выполнение промежуточной циторедуктивной операции при наличии положительной динамики или стабилизации на фоне химиотерапии.

Запись на консультациюонколога-гинеколога

Системное лекарственное лечение (химиотерапия) рака яичников

При раке яичников возможно использование различных вариантов проведения химиотерапии в зависимости от стадии заболевания.

Неоадъювантная химиотерапия — предоперационная химиотерапия, проводится пациенткам, которым на первом этапе невозможно выполнить хирургическое лечение. При достижении желаемого эффекта в последующем пациентка подвергается хирургическому лечению.

Адьювантная химиотерапия — послеоперационная химиотерапия, проводится в послеоперационном периоде у пациенток в зависимости от стадии заболевания; на ранних стадиях проводится у пациенток с промежуточным и высоким риском (определяется лечащим врачом-онкологом в зависимости от определенных характеристик).

Лечебная химиотерапия проводится в случае исходно распространенного заболевания или наличия рецидива заболевания.

При рецидиве заболевания после ранее проводимой химиотерапии на основе препаратов платины обращают внимание на время с момента окончания лечения и до возникновения рецидива.

Если прошло менее 6 месяцев от момента окончания химиотерапии или рецидив возник во время проведения химиотерапии, опухоль признается не чувствительной к препаратам платины (платинорезистенстной), и в дальнейшем лечении данные препараты не используются.

Химиотерапия пациентов с платинорезистенстным течением болезни обычно характеризуется низким противоопухолевым эффектом и короткой продолжительностью жизни.

В качестве терапии 1 линии (т.е.

 то, что используется в первую очередь) при отсутствии противопоказаний используют комбинации на основе препаратов платины, например, паклитаксел в дозе 175мг/м2 с карбоплатином AUC6 каждые 3 недели в течение 6 курсов лечения.

Также карбоплатин может сочетаться с гемцитабином, доцетакселом, липосомальным доксорубицином, но в соответствии с Европейскими рекомендации комбинация карбоплатина с паклитакселом по уровню доказательности стоит на первом месте.

Наблюдение пациенток с раком яичников

Динамическое наблюдение после проведенного лечения должно включать в себя:

• сбор анамнеза,
• осмотр и обследование (выполнение УЗИ органов малого таза, брюшной полости,
• сдача анализов крови для определения концентрации СА 125 в сыворотке.

Периодичность — 1 раз в 3 месяца на протяжении первых двух лет, далее 1 раз в 4 месяца в течение третьего года, 1 раз в 6 месяцев в течение 4 и 5 года или до прогрессирования заболевания.

Цены в Европейской онкологической клинике на лечение рака яичников

• Резекция яичника — 49 700 руб.

Запись
на консультацию
круглосуточно

Источник: https://www.euroonco.ru/oncology/onkoginekology/rak-yaichnikov

Материалы конгрессов и конференций

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЩАДЯЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ

Е.Г. Новикова, В.А. Антипов, Л.В. Демидова, Е.А. Ронина, Н.А. Рубцова, А.С. Шевчук МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва

Тяжелая дисплазия, внутриэпителиальный и микроинвазивный рак шейки матки представляют собой последовательные этапы опухолевой трансформации. Несмотря на некоторые отличительные морфологические свойства, существуют и общие признаки, позволяющие отнести их в единую группу ранней онкологической патологии, при которой возможно и целесообразно осуществление органосохраняющего подхода.

Обоснованием возможности проведения данного вида воздействия является редкое поражение регионарных лимфатических узлов, расположение очага опухоли на стыке эпителиев, интактность верхней трети цервикального канала.

При преинвазивном раке метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов отсутствует, а при глубине инвазии до 3 мм не превышает 1,2%. Минимальная потенция к метастазированию позволяет отнести преинвазивную и микроинвазивную формы неоплазии к «компенсированному раку», когда особые взаимоотношения организма и опухоли сдерживают инвазивный рост.

Препятствием в выполнении органосохраняющих операций может служить поражение верхней трети цервикального канала. Как правило, подобная локализация опухоли фиксируется только при тотальном его поражении или при мультицентричном росте рака шейки матки. Поэтому при проведении оперативного вмешательства целесообразно осуществлять выскабливание сохраненной части цервикального канала.

В ряде случаев, несмотря на TIa? стадию процесса и при отсутствии поражения верхней трети цервикального канала, проведение органосохраняющего лечения рака шейки матки в объеме ампутации является недостаточным.

Речь идет о прогностически неблагоприятных факторах, к которым относят опухолевую эмболию лимфатических или кровеносных сосудов и низкую форму дифференцировки опухоли. Частота обнаружения раковых эмболов колеблется от 2,6% до 14,5%.

От опухолевой эмболии подэпителиальных сосудов зависит и частота метастазирования. При одной и той же глубине инвазии (1-3 мм) она составляет 0,7-1,2% без сопутствующей эмболии и возрастает до 6,6% при наличии клеток опухоли в сосудах.

Таким образом, перспективным направлением в совершенствовании органосохраняющего подхода при раке шейки матки является проведение высокой ампутации шейки матки, сопровождающейся двухсторонней подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией у пациенток с опухолью ТIa2 стадии или наличием прогностически неблагоприятных факторов, таких как опухолевая эмболия, низкодифференцированные формы, сочетание микроинвазивного рака и беременности.

В органосохраняющем лечении начальных форм рака шейки матки современная медицина располагает спектром хирургических методик, начиная с традиционной операции — ножевой ампутации шейки матки. В настоящее время разработаны более 100 модификаций этой операции.

Вместе с тем активно применяются оперативные вмешательства, выполняемые с использованием лазеров, электротока, ультразвуковой и криогенной техники. Классическим считается объем удаляемого органа, соответствующий 2/3 протяженности цервикального канала.

Это связано с крайне редким поражением области внутреннего зева, в то же время сохранение его является физиологически необходимым, особенно для осуществления репродуктивной функции.

Каждый из рассматриваемых способов ампутации шейки матки обладает определенными преимуществами, что обеспечивает индивидуализированный подход к выбору оптимального метода удаления шейки матки в зависимости от онкологической ситуации и анатомо-функциональных особенностей конкретной пациентки.

В отделении онкогинекологии МНИОИ им П.А. Герцена выполнены около 700 ампутаций шейки матки (в группу не вошли больные, которым в последующем были произведены типичные оперативные вмешательства в связи с распространенностью процесса или наличием неблагоприятных прогностических факторов).

Высокая ножевая ампутация произведена в 59,5% наблюдений, ампутация с использованием лазерного скальпеля – в 19,4%, УЗ-скальпеля – в 11,3%; в более ранний период проводилась криодеструкция – в 6,6% случаев, электроконизация – в 3,3% случаев. Сроки наблюдения за больными составляют от 6 мес. до 29 лет.

Наиболее частой жалобой после органосохраняющих операциях являлась альгодисменоррея, преобладавшая в группах пациенток, оперированных электроконизатором и СО2-лазером.

В подавляющем большинстве случаев болезненные менструации были связаны со стенозом цервикального канала.

Наиболее значимыми критериями эффективности органосохраняющего подхода являются показатели репродуктивной функции. Так у 140 женщин возникли 216 беременностей. Одна беременность зарегистрирована у 88 женщин, две беременности – у 30, три беременности — у 17 наблюдаемых и четыре и более – у 4 женщин. Показатель фертильности составил – 21,9% (расчет на всю группу).

В 53,2% осуществлен искусственный аборт, причинами которого были небольшой интервал времени после специального лечения или желание самой пациентки. В 23,5% наблюдений беременность прервана по рекомендации районного акушера-гинеколога, плохо осведомленного о возможности и безопасности беременности после органосохраняющего лечения по поводу ранней онкологической патологии.

Родами закончились 26,9% беременностей, родились 58 детей. Перинатальная смертность составила 5,2%; один ребенок умер через месяц после родов по причине тяжелой врожденной сердечной патологии. Остальные дети растут и развиваются без существенных отклонений от нормы. Сроки наблюдения — от 3 мес. до 27 лет.

Важным вопросом является влияние беременности и родов на течение онкологического процесса. Рецидив заболевания зафиксирован у 0,8% пациенток, имевших в анамнезе беременность после перенесенного специального лечения по поводу рака шейки матки. Эти цифры не превышают показатели рецидивирования процесса в группе больных после органосохраняющего лечения без беременности в анамнезе (1,5%).

Таким образом, можно заключить, что органосохраняющее лечение ранней онкологической патологии шейки матки позволяет не только излечить пациентку, но и способствует полноценной медицинской и социальной реабилитации женщины.

В 1988 г. в гинекологической клинике МНИОИ им. П. А. Герцена была разработана и предложена транспозиция яичников как составная часть расширенной экстирпации матки.

В основу научных исследований положены наблюдения за 150 женщинами в возрасте до 40 лет, которым было проведено хирургическое, комбинированное или комплексное лечение инвазивных форм рака шейки матки.

Отличительной особенностью расширенной экстирпации матки с транспозицией яичников является сохранение придатков матки (яичника и маточной трубы) и их сосудисто-нервных связей, расположенных в воронко-тазовой связке. В результате транспозиции яичники перемещаются на питающей «ножке» в верхний этаж брюшной полости. При этом достигается их выведение из зоны послеоперационного облучения и предупреждение лучевой кастрации.

Важным аспектом при выполнении транспозиции является забрюшинное проведение сосудисто-нервного пучка и расположение самих придатков в брюшной полости, создающее благоприятные условия для их нормального функционирования.

Транспозиция осуществляется по разработанной методике, состоящей из нескольких этапов:

• производится выделение по протяжению сосудистой «ножки» яичника и маточной трубы длиной 10-12 см; в зависимости от анатомических особенностей пациентки ее длина может быть изменена;
• верхний и нижний полюсы яичников маркируются танталовыми скрепками, фиксация которых производится отдельными шелковыми лигатурами; в результате появляется возможность легко визуализировать их на обзорной рентгенограмме брюшной полости;
• тупым и острым путем осуществляется формирование правого и левого латеральных каналов с верхней и нижней апертурами;
• с помощью специального зажима придатки проводятся через забрюшинные латеральные каналы и выводятся в брюшную полость через верхнюю апертуру. Необходим тщательный контроль за сосудистой «ножкой» для исключения ее ротации и (или) натяжения, что является недопустимым и может привести к ишемии и некрозу яичника в результате нарушения кровоснабжения;
• производится фиксация придатков отдельными шелковыми лигатурами к латеральным отделам брюшной стенки в области подреберья; этим достигается выведение яичников из зоны возможного облучения в послеоперационном периоде; при проведении топометрии их местоположение определяется на обзорной рентгенограмме брюшной полости.

• После восстановления целостности брюшины и анатомического положения петель кишечника осуществляется дополнительный визуальный контроль расположения придатков.
• Осложнения, возникающие в послеоперационном периоде, быстро устранимы и не представляют опасности для жизни пациенток.
• Отсутствие необходимости в специальной аппаратуре расширяет возможности выполнения операции в онкологических учреждениях практического здравоохранения.

Лечение инвазивных форм рака шейки матки редко ограничивается только хирургическим этапом, а является, как правило, комбинированным или комплексным. Поэтому после оперативного этапа чаще следует лучевой, а затем лекарственный компонент.

С учетом модификации оперативного вмешательства (транспозиция яичников) послеоперационная лучевая терапия приобретает некоторые особенности, т.е. перемещенные яичники должны быть выведены из поля облучения.

При этом эффективность лечебного процесса не может быть снижена в связи с уменьшением полей или редукцией дозы. Известно, что для лучевой кастрации достаточной является доза в 15-18 Гр.

Так, если яичник фиксирован ниже крыла подвздошной кости, получаемая им доза дистанционного облучения составляет от 25-35 Гр вместо 1,5-5 Гр при высокой фиксации.

Возможным вариантом предотвращения лучевой кастрации перемещенных придатков, снижения лучевой нагрузки на внутренние органы без уменьшения подводимой дозы, а также сокращения срока пребывания пациентки в стационаре является способ интраоперационного лучевого воздействия. Методика облучения позволяет полностью исключить лучевое воздействие на область перемещенных яичников и вывести из полей облучения кишечник и мочевой пузырь. При этом однократно подводится доза, эквивалентная общепринятой.

В послеоперационном периоде исследовалась функция транспозированных яичников.

При ультразвуковом исследовании они определялись в виде небольших овальной формы эхопозитивных образований средней эхоплотности с характерными эхонегативными включениями, представляющими эхографическое изображение фолликулярного аппарата.

Перемещенные яичники определялись в латеральных отделах брюшной полости непосредственно под передней брюшной стенкой. Размеры и структура яичников варьировали в зависимости от фазы менструального цикла и гормонального состояния женщины. В среднем размеры придатков составляли 6,7 см³.

Необходимо отметить, что в раннем послеоперационном периоде в большинстве случаев отмечалось увеличение размеров яичников, и в 20% случаев их структура отличалась повышенной прозрачностью, что соответствовало отеку ткани яичников. Наблюдение в динамике позволило выявить функциональные циклические изменения в яичниках.

Для наиболее полного отражения функционального состояния яичников определялись уровни основных гонадотропинов и стероидных половых гормонов в крови пациенток: эстрадиол, прогестерон, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинезирующий гормон (ЛГ), пролактин, тестостерон.

При сравнительной оценке гормонального профиля у пациенток после хирургического и комбинированного лечения существенных различий выявлено не было.

Снижение функциональной активности у остальных 21% больных связано с поствоспалительными и трофическими изменениями ткани яичников.

Совершенно очевидно, что одним из основных критериев в оценке эффективности лечения больных злокачественными новообразованиями является продолжительность жизни после проведенного лечения.

Показатель 5-летней выживаемости составил 80%, что близко к среднестатистическому (81,9%).

После функционально-щадящего лечения было выявлено 2 случая метастатического поражения яичников, что составило 1,3% от общего числа наблюдений.

Сохранение яичников при выполнении расширенной экстирпации матки не приводит к ухудшению средних показателей излеченности рака шейки матки.

В целом реализация органосохраняющих и функционально-щадящих подходов в лечении онкогинекологических больных является актуальным и перспективным научным направлением, позволяющим не только излечить пациентку, но и сохранить основные функции женского организма, значительно улучшить качество жизни, сократить сроки социальной и психологической реабилитации.

Источник: https://rosoncoweb.ru/library/congress/ru/08/52.php

Транспозиция яичников

Транспозиция яичников

  В настоящее время онкология обладает различными вариантами лечения злокачественных опухолей, которые во многих случаях оказываются эффективны. В связи с этим для ряда больных молодого возраста, перенёсших противоопухолевую терапию, актуальными становятся вопросы качества жизни, сохранения и реализации репродуктивной функции.

Особую актуальность эти вопросы приобретают в связи с увеличением случаев рака шейки матки у женщин моложе 30 лет.

Врачи не всегда уделяют должное внимание этим аспектам, поскольку пациентки сами сконцентрированы на процессе лечения и редко поднимают эти вопросы (часто просто потому, что они не осведомлены о существующих возможностях лечения).

  Как влияет лучевая терапия на функцию яичников?

Влияние лучевой терапии на фолликулярный аппарат яичников является дозозависимым. По данным исследований разрушение 50 % примордиальных фолликулов происходит при облучении в дозе 4 Гр, а доза 5 – 20 Гр достаточна для полного повреждения функции яичников независимо от возраста пациентки.

Для возникновения дисфункции матки достаточно дозы 14 – 30 Гр.

  Как сохранить функцию яичников при лучевой терапии на область малого таза? 

  Развития посткастрационного синдрома и повреждения фолликулярного аппарата яичников при лучевой терапии можно избежать путём транспозиции (перемещения) яичников из полости малого таза в брюшную полость. Впервые транспозиция яичников при раке шейки матки была выполнена в 1958 году.

Транспозиция яичников за пределы поля облучения и фиксация их в брюшной полости в латеральных каналах по бокам от левого и правого отделов толстой кишки снижает дозу облучения, направленную на яичники.

Транспозиция яичников позволяет сохранить нормальный гормональный фон и избежать преждевременной индуцированной менопаузы, а также реализовать репродуктивную функцию в программе суррогатного материнства.

  Какие показания для выполнения транспозиции яичников?

   Транспозиция яичников показана женщинам репродуктивного возраста перед проведением лучевой терапии на органы малого таза. Показанием для лучевой терапии могут быть онкогинекологические заболевания и другие злокачественные опухоли малого таза.

При раке шейки матки IА1 – IIА2 стадий при наличии факторов риска прогрессирования заболевания, как возможных показаний для лучевой терапии, транспозиция яичников может быть выполнена во время выполнения радикальной гистерэктомии.

Если же хирургическое лечение пациентке не планируется, то транспозицию яичников выполняют перед лучевой терапией лапароскопическим доступом.

1. Рак шейки матки IА1 – IIА2 стадий (во время радикальной гистерэктомии)
2. Местнораспространённый рак шейки матки IIВ – IVА стадий
3. Рак влагалища
4. Рак вульвы
5. Рак прямой кишки и ректосигмоидного перехода
6. Сакомы и лимфомы области таза

  Какие противопоказания для выполнения транспозиции яичников?

1. Патология яичников (опухоли и кисты)
2. Высокий риск метастазирования опухоли в яичники (при раке шейки матки риск достаточно низкий, составляет 1 %, при раке тела матки – 10 %).
3. Исходно низкая функция яичников (по данным лабораторного обследования и УЗИ малого таза)

   Как выполняетя операция транспозиции яичников?

  Операция начинается с пункции брюшной полости специальной иглой и введения в неё нескольких литров углекислого газа. При этом обычно в брюшной полости создаётся давление около 12 – 15 мм рт. ст. Это позволяет приподнять брюшную стенку от внутренних органов и безопасно работать в брюшной полости.

Далее в брюшную полость через разрез в области пупка вводят оптическую камеру, которая передаёт изображение на видеомонитор. Через разрезы внизу передней брюшной стенки вводят тонкие рабочие инструменты. Далее выполняю ревизию брюшной полости, оцениваю распространённость онкологического заболевания.

При необходимости выполняют биопсию подозрительных участков и берут смывы из брюшной полости для цитологического исследования. После осмотра органов брюшной полости и малого таза окончательно подтверждается спланированный объём операции.

Далее левые и правые придатки отсекают от матки и выделяют сосудистые ножки яичников на протяжении 10 – 12 см, образованные яичниковыми артериями и венами. Верхний и нижний полюс каждого яичника помечают металлическими скрепками.

Это необходимо для визуализации яичников при рентгенографии брюшной полости для определения из точного местоположения после операции перед проведением лучевой терапии. Далее осуществляют формирование двух забрюшинных туннелей, через которые проводят правый и левый яичники.

Яичники фиксируют в конце туннелей по бокам от левого и правого отделов толстой кишки. Яичники с большой вероятностью сохраняют свою функцию, если они были перенесены не менее, чем на 3 см выше верхней границы поля облучения. В конце операции инструменты извлекают, удаляют газ из брюшной полости, на кожные разрезы накладывают внутрикожные косметичные швы.

•   Какие преимущества имеет лапароскопический доступ?
•   Лапароскопическая транспозиция яичников является малотравматичной операцией, позволяющей пациентке быстро активизироваться, выписаться из стационара и приступить к основному этапу лечения (лучевой терапии) основного заболевания.
•   Как контролировать функцию яичников после выполненной транспозиции?
•    Для оценки состояния и функции яичников можно использовать УЗИ брюшной полости и лабораторные показатели: фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), эстрадиол, антимюллеров гормон (АМГ), ингибин В.
•   Какова эффективность транспозиции яичников?

   Около 80 % пациенток, перенёсших лучевую терапию, сохраняют функцию яичников.

У 20 % пациенток, тем не менее, происходит снижение функции яичников, видимо, в связи с тем, что пациентки получают небольшую дозу облучения и на поддиафрагмальные пространства.

Поэтому для пациенток, которым планируется химиолучевое лечение необходимо предлагать во время транспозиции яичников выполнять дополнительно и криоконсервацию яичниковой ткани.

Размещено в категории: Реконструктивная репродуктивная хирургия

Источник: http://gynekolog-1.ru/article/transpoziciya-yaichnikov

Гинекоонкология

Кольпоскопия с проведением биопсии и выскабливанием канала шейки матки — специальное исследование шейки матки под микроскопом, которое проводится когда шейка выглядит не совсем нормально или результат мазка имеет отклонения от нормы.

Конизация шейки матки

Электрическая и радиоволновая конизация шейки матки — иссечение части шейки матки и диагностической и леченбной целью — проводится при лёгкой и умеренной дисплазии (предраке).

Ножевая конизация шейки матки — иссечение части шейки матки в пределах здоровых тканей, которое обеспечивает чёткое установление диагноза, а так же проводится с лечебной целью при тяжёлой дисплазии (предраке) и ранних стадиях рака шейки матки (у молодых женщин, желающих сохранить возможность зачатия, беременности и родов)

Гистерэктопия

Влагалищная, лапароскопическая или лараторомная гистерэктопия — удаления матки различными доступами, проводится при тяжёлой дисплазии (предраке) или ранних стадиях рака у женщин, закончивших репродуктивную функцию

Радикальная операция Вертгейма

Радикальная операция Вертгейма — расширенное удаление матки с окружающими тканями, связками и лимфатическими узлами — «золотой стандарт» лечения при I и IIА стадиях. Традиционно это полостная операция, но иногда возможно проведение этой операции лапароскопическим путём, что позволяет восстановиться гораздо быстрее.

Радикальная трахилэктомия

Радикальная трахилэктомия — УНИКАЛЬНАЯ В МИРЕ ОПЕРАЦИЯ ПО УДАЛЕНИЮ ШЕЙКИ МАТКИ С ОКРУЖАЮЩИМИ ТКАНЯМИ, НО МАТКА И ПРИДАТКИ ПРИ ЭТОМ СОХРАНЯЮТСЯ. Эта операция показана молодым женщинам с раком шейки матки, которые желают сохранить шанс на беременность и вынашивание здорового ребёнка, несмотря на онкологическое заболевание

Транспозиция яичников

Транспозиция яичников — «подвешивание» яичников выше места их естественного расположения с целью уберечь их от предстояшей лучевой терапии, операция проводится ларароскопически или выполняется во время полостной операции по удалению шейки матки или матки. Таким образом возможно сохранение гормональной функции яичников и дальнейшего использования яичников для получения яйцеклеток для беременности.

Экзентерация

Экзентерация — радикальная операция при некоторых рецидивах рака шейки матки, заключается в удалении самого рецидива, мочевого пузыря (с пластикой нового мочевого пузыря), части кишки, влагалища с возможной пластикой нового влагалища. Данная операция часто полностью излечивает больных с рецидивами, в то время как без операции излечение другими способами просто невозможно.

Забрюшинная лимфаденэктомия

Забрюшинная лимфаденэктомия — операция по удаления поражённых лимфатических узлов без проникновения в полость живота. Эта операция проводится на более поздних и неоперабельных стадиях рака шейки матки и обеспечивает быстрое восснановление и улучшает шансы на излечения после прохождения лучевой терапии.

Цистоскопия

Цистоскопия, введение стентов мочеточников — эндоскопическое введение тонких трубочек в мочеточники, когда они сдавлены опухолью из вне, обычно проводится перед началом лучевой терапии

Операции при раке тела матки и саркомах матки

Аспирационная биопсия эндометрия

Аспирационная биопсия эндометрия — достоверный и точный метод установления диагноза гиперплазии и рака матки, проводится в условиях смотрового кабинета и занимает не более 5 минут.

Раздельное диагностическое выскабливание

Раздельное диагностическое выскабливание — авскабливание полости матки и канала шейки матки, обычно носит диагностическрй характер и нередко позволяет определить источник раковых клеток и степень их агресствности.

Гистероскопия

Гистероскопия — метод оценки полости матки с помощью мини-камеры, выполнить избирательную биопсию подозрательных участков полости матки. Гистероскопия поти всегда дополняется и раздельным диагностическим выскабливанием для точного определеня диагноза патоморфологом

Гистерэктопия с придатками (яичниками и трубами) — удаление матки и придатков как источника раковых клеток, можеь проводиться ларароскопически или с помощью полостной операции, нередко дополняется удалением лимфатических узлов, куда раковый процесс распространяется в первую очередь, поэтому эта операция является диагностической и лечебной одновременно.

Лимфаденэктомия

Тазовая и пара-аортальная лимфаденэктомия — удаление групп лимфоузлов, кура рак матки распространяется чаще всего, операция может проводиться как с помощью полостной операции (лапаротомии), так и лапароскоопически.

Операции при опухолях и раке яичников

Диагностическая лапароскопия

Диагностическая лапароскопия — эндоскопическая операция для оценки состояния яичников, проведения смывов с боюшины и биопсий подозрательно выглядящих участков внутренней выстилки живота (брюшины) — обвчно проводится про продолжающемся и необъяснимом росте онкомаркёра крови СА125 при нормальной ультразвуковой картине.

Лапароскопическое удаление опухоли яичника

Лапароскопическое удаление опухоли яичника со срочным гистологическим исследованием — в зависимости от ситуации, удаляется либо подозрительная киста, либо весь придаток.

Если оаухоль оказывается очеврдно злокачнственной, показана более радикальная операция с удалением матки, протовоположного яичника, лиифатических узлов и сальника — этот этап может также проаодиться ларароскопически или потребовать перехода на полостную операцию.

Лапаротомная операция при поздних стадиях рака яичников

Лапаротомная операция при поздних стадиях рака яичников — радакальная операция с удалением матки, обоих придатков, сальника, лимфатических узлов (когда уместно), а также всех очагов опухоли в животе и в тазу, где бы они ни находились (селезёнка, поверхность печени, кинечник, брюшина и т.д.

) — иногда это требует резекции (удаления сегмента) кишечника, удаления селезёнки, части мочевого пузыря, части печени, диафрагмы, выведение стомы и т.д.

ТОЛЬКО ТАКИЕ РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ, КОГДА НЕ ОСТАЁТСЯ ВИДИМЫХ НА ГЛАЗ ОЧАГОВ ОПУХОЛИ, ДАЮТ РЕАЛЬНЫЙ ШАНС НА ИЗЛЕЧЕНИЕ ДАЖЕ ПРИ ПОЗДНИХ СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Введение внутрибоюшинного катетера

Введение внутрибоюшинного катетера для проведения внутрибрюшинной химиотерапии — через тонкую трубку, введеннйю в полости живота проводят химиоткрапию после операции, которая обеспечивает ещё более оптимальные результаты лечения и реальный шанс на выздоровление. Процкдера может выполняться во время радикальной полостной операции, а также в виде отдельной лапароскопичкской операции.

Операции по поводу рецидивов рака яичника

Операции по поводу рецидивов рака яичника в любых объёмах — удаление рецидивных опухолей в полном объёме проводится обычно полостной операцией и значительно улучшает шансы на длительную ремиссию

Операции Second look

Операции Second look — лапароскопическая или полостная операция для оценкт результатов лечения, проводится после окончания химиотерапии в неясных случаях.

Удаление послеоперационных грыж передней брюшной стенки

Удаление послеоперационных грыж передней брюшной стенки — провадится с иссечением грыжевого мешка, с или без введения синтетических материалов (сеток). Одновременно оценивается статус заболевания по результатам осмотра и смывов с поверхностей живота и таза.

Операции при раке вульвы (наружных половых органов)

Кольпоскопия с биопсией

Кольпоскопия с биопсией — исследование наружных половых органов под микроскопом с проведением биопсии подозрительных участков.

Лазерная аблация очагов дисплазии вульвы

Лазерная аблация очагов дисплазии вульвы — уничтожение очагов предраковых изменений с помощью лазерной энергии разной глубины проникровения.

Поверхностная вульвэктомия

Поверхностная вульвэктомия — удаление поверхностного слоя пораженной кожи наружных половых органов с пластикой дефекта, проводится при предраковых процессах вульвы и самых ранних стадиях рака.

Радикальная вульвэктомия

Радикальная вульвэктомия — полное глкбокое удаление поражённых участков вульвы в пределах здоровых тканей. Если дефект крупный, проводится пластика дефекта окружающей кожей или кожным лоскутом. Нередко требуется также и удаление паховых лимфатических узлов.

Паховая лимфаденэктомия

Паховая лимфаденэктомия — односторонняя или двусторонняя — обычно проводится при большинстве крупных и распространённых раковых опухолях вульвы. Через разрезы в области паховых складок удаляются лимфоузлы, получающие лимфу от наружных половых органов, в том числе от опухоли.

Операции при раке влагалища

Лазерная аблация очагов дисплазии слизистой влагалища

Лазерная аблация очагов дисплазии слизистой влагалища — уничтожение очагов предраковых изменений с помощью лазерной энергии.

Иссечение участков слизистой

Иссечение участков слизистой при раке влагалища

Иссечение свищевых ходов влагалищным или лапаротомным доступами

Иссечение свищевых ходов влагалищным или лапаротомным доступами — проводится при образрвании свищей (сообщеный) между мочевым пузырём, мочеточником, кишечником, боющной полостью и влагалищем, нередко вследствие лучевой терапии или как осложнение операция или самого ракового процесса. Заключается в иссечении свища послойно с полным ушиванием дефекта.

Операции при трофобластических болезнях

Диагностическое выскабливание

Диагностическое выскабливание — проводится для извлечения патологической ткани «плаценты» из полости матки

Гистерэктомия

Гистерэктомия — удаление матки (лапароскопически или полостной операцией) может быть необходимо у некоторых больных для увеличения шансов на полное извлечение.

Записаться на консультацию и получить дополнительную информацию вы можете по телефонам:

в Москве +7 495 723-48-38, +7 495 989-21-16.

Запишись на прием онлайн и получи 30% скидку на консультацию!

Источник: https://platinental.ru/services/medical/gynecology/surgery/