Основные операции, производимые на печени

Данная статья предназначена для пациентов. Речь пойдёт об операциях на печени – для чего их проводят, какие операции бывают. Вы узнаете как проходит подготовка к операции и послеоперационная реабилитация.

Основные операции, производимые на печени

Чаще всего резекцию печени (удаление части печени) выполняют при ситуациях, когда раковые клетки из других органов попадают в печень. Такой вид рака называется метастазом.

Также операция на печени (резекция печени) проводится в тех случаях, когда есть опухоль самой печени или опухоль желчных протоков.

Причины, по которым может потребоваться резекция печени:

  • Метастазы в печень рака ободочной кишки;
  • Гепатоцеллюлярная карцинома (рак печени);
  • Холангиокарцинома (рак желчных протоков);
  • Некоторые доброкачественные опухоли или предраковые состояния;
  • Если Вы являетесь донором фрагмента печени для трансплантации печени другому человеку.

Резекция печени – операция по удалению части печени. Объём удаленной печени зависит от размера и местоположения больной части (или фрагмента донорской части печени).

Поскольку печень может регенерировать, значительная ее часть может быть удалена. Для восстановления нормальной функции печени требуется около месяца. Большинство людей возвращаются к своей обычной деятельности после операции на печени.

В зависимости от того, какая часть печени должна быть удалена, желчный пузырь также может быть удален.

Операция может быть выполнена двумя способами – открытым или лапароскопическим. Как правило, лечащий врач сообщает об объёме и способе вмешательства незадолго до операции.

  • Стрелками показаны артерия печени и воротная вена.
    Основные операции, производимые на печени
  • Кровь из печени по венам поступает в полую вену, а затем в предсердие
    Основные операции, производимые на печени
  • Желчь из печени и желчного пузыря выводится в общий желчный проток, а затем попадает в кишечник
    Основные операции, производимые на печени
  • Значительная часть печени может быть удалена
    Основные операции, производимые на печени
  • Основные операции, производимые на печени
  • Точками обозначены места установки портов.
    Над лоном – разрез для изъятия удалённого фрагмента печени.
    Основные операции, производимые на печени

Хирург работает через один разрез в вашем животе. Разрез может быть прямой, а может быть J-образный (похож на хоккейную клюшку).

Лапароскопическая резекция печени

Хирург работает через пять или шесть небольших разрезов в вашем животе, используя камеру и специальные инструменты. Один из разрезов длиной 8-10 см. Этот разрез используется для изъятия части удалённой печени из брюшной полости.

Основные операции, производимые на печени

Как и при любом хирургическом вмешательстве, при операциях на печени  существуют риски и осложнения. Наиболее частые:

  • У 10-20 человек из 100 может развиться кровотечение, и у такого же числа пациентов могут развиться инфекционные осложнения.
  • Около 5 человек в 100 могут иметь тромбоз глубоких вен нижних конечностей;
  • У 1 – 2-х человек из 100 может развиться легочная эмболия (сгусток крови в легких);
  • Ваш риск развития печеночной недостаточности зависит от объёма резекции и других факторов.

Дисфункция печени (печеночная недостаточность)

После удаления части печени ткани могут начать работать неэффективно (развивается печёночная недостаточность после резекции печени). Это может произойти при удалении как небольшого, так и большого  фрагмета печени. Плохо работающая печень может привести к:

  • Асциту (скоплению жидкости в брюшной полости);
  • Кровотечению (нарушение свертывания крови);
  • Другие проблемы, связанные с хроническим заболеванием печени.

Некоторые факторы такие как цирроз или жировая дистрофия печени, могут способствовать дисфункции печени ещё до резекции печени.

Основные операции, производимые на печени

Печень является единственным органом в нашем организме (кроме кожи), который обладает способностью восстанавливаться после удаления её части.

Если после операции у человека остаётся достаточная по объёму и относительно здоровая оставшаяся часть, и если у оставшейся части есть адекватное кровоснабжение и желчеотток, то печень будет регенерировать и будет восстановлена через несколько недель после операции.

Однако у каждого пациента регенеративные способности различаются. Ваш врач будет наблюдать за Вашей печенью после операции и отслеживать её восстановление.

Прочитайте статью “Как подготовиться к хирургической операции?”

Будьте активны

Простые физические упражнение (даже ходьба) поможет Вашему организму проще перенести операцию. Если Вы уже активны, продолжайте вести прежний образ жизни.

Если Вы этого не сделаете, начните добавлять физическую активность в свою жизнедеятельность. Упражнения не должны быть чересчур напряженными.

Вы можете совершать пешие прогулки на улице в течение получаса – это считается хорошей активностью.

Еда и питье

Здоровая сбалансированная диета должна соблюдаться в течение нескольких недель до операции. Цель состоит в том, чтобы поддерживать вес тела до операции.

Если Вы донор фрагмента печени – прочтите статью “Диета потенциального донора фрагмента печени.”.

Бросьте курить

Если Вы курите, постарайтесь хотя бы временно избавиться от этой вредной привычки перед операцией, чтобы снизить риск возникновения проблем с легкими.

Ограничьте алкоголь

Не употребляйте алкоголь в течение минимум недели до операции. Алкоголь может взаимодействовать с лекарствами, которое Вы будете получать в больнице.

Планирование

При возвращении домой из больницы вам может понадобиться помощь во время самообслуживания, приёма пищи, гигиенических мероприятий и т.д. Запасите свой холодильник и морозильник пищей, которую можно легко приготовить. Попросите Ваших родственников или друзей быть рядом с Вами, чтобы у Вас была помощь.

Основные операции, производимые на печени

Во время подготовки к операции, Вы будете помещены на операционный стол, где Вам проведут комбинированное анестезиологическое пособие.

Несколько катетеров будут установлены для мониторинга и для введения лекарств и растворов:

  • Артериальный катетер;
  • Центральный венозный катетер;
  • Периферический венозный катетер;
  • Иногда, по показаниям, устанавливается эпидуральный катетер (в спину) для наркоза
  • Мочевой катетер также может быть установлен в мочевой пузырь.
  • Иногда требуется установка назогастрального зонда (в желудок), чтобы исключить рвоту и вдыхание рвотных масс во время операции.

Все эти трубки и катетеры будут на месте, когда вы выйдете из наркоза после операции. Они будут удалены как можно скорее.

После операции Вы проснётесь в отделении реанимации и интенсивной терапии. У Вас будут установлены некоторые трубки и катетеры, этого не стоит пугаться.

Реабилитация после операции на печени крайне важна.

Активизация

Нужна ранняя активизация после операции. Вам разрешат вставать на первые сутки после операции. При помощи медсестры или ухаживающего за Вами человека, необходимо будет совершать небольшие прогулки по отделению или по палате.

Дыхательная гимнастика

После операции на печени из-за болевых ощущений бывает трудно сделать полный вдох. Поверхностное дыхание и малоподвижный образ жизни в первые дни после операции, могут приводить к застою в лёгких с последующим развитием пневмонии. Необходимо выполнять дыхательные упражнения. Рекомендации даст Ваш лечащий врач.

Питание

В первые послеоперационные сутки Вам разрешено будет употреблять небольшое количество воды. Со вторых суток после операции на печени Вам будет разрешено частое дробное питание (диета №5).

Обезболивание

Важным аспектом реабилитации является адекватное обезболивание. Если Вы испытываете боли в зоне операции – сообщите Вашему врачу, чтобы он назначил Вам обезболивающие препараты.

После выписки

Выписка после операции на печени, при отсутствии осложнений, происходит на 5-7 послеоперационные сутки.

Ваш врач даст Вам рекомендации по приёму лекарств, питанию, обезболиванию.

Вы можете ощущать дискомфорт в области операционного шва в течение 2-3 недель операции. Болевые ощущения полностью уходят также через 2-3 недели после операции.

Душ

После лапароскопической операции на печени Вы можете принимать гигиенический душ через 3-4 дня после операции. Если у Вас была открытая операция на печени, то душ можно принимать через 6-7 дней после операции.

Послеоперационный шов

Если шов косметический и при зашивании использовался рассасывающийся шовный материал, то снимать такие швы не нужно.

Если необходимо снимать швы – врач сообщит Вам об этом.

Диета

Вы можете есть все продукты кроме тех, которые запретил Вам врач. Как правило, после операции на печени назначается диета №5.

Активность

После операции на печени нужно поддерживать активный образ жизни. Вы можете двигаться, много ходить. Нельзя поднимать вес более 3 кг первые 3 месяца после операции.

Спросите своего врача, когда Вы можете возвращаться к привычному образу жизни, в том числе, к Вашей работе.

Когда нужно звонить своему врачу

  • У вас поднялась температура до 38 градусов Цельсия и выше;
  • Ваша послеоперационная рана покраснела, стала горячей, и из неё подтекает жидкость;
  • У вас регулярная рвота после приёма пищи или воды;
  • У Вас появилась желтуха (жёлтые склеры глаз, тёмная моча);
  • У вас сильные боли, которые не купируются приёмом анальгетиков.

Если Вы не можете связаться со своим врачом – срочно обратитесь в поликлинику или вызовите скорую помощь.

Послеоперационное обследование

Через некоторое время после операции врач будет назначать Вам скрининговые амбулаторные обследования, чтобы следить за Вашим состоянием. Не забывайте посещать врача на амбулаторном контроле.

Запишитесь на консультацию

Источник: https://doctorsemash.com/liver-surgery-for-patients/

Операция на печени: разновидности, показания, реабилитация

В некоторых случаях только операция на печени позволяет человеку избавиться от сформировавшейся у него патологии. Хирургическая процедура, безусловно, показана к выполнению далеко не всем людям.

Определить необходимость ее проведения должен исключительно высококвалифицированный специалист.

Достижения современной хирургии позволяют в ряде случаев избежать полостного иссечения тканей и прибегнуть к помощи малоинвазивных методик оперативного лечения.

Показания

Своевременно подобранное и выполненное правильно хирургическое мероприятие способно не только повысить качество жизни больного, но и устранить первопричину болезни печени – от доброкачественной кисты до метастазов в ее паренхиме.

Тем не менее, принимать решение о целесообразности подобного направления лечебной тактики должен исключительно врач-хирург.

Именно он оценивает как состояние непосредственно в гепатоцеллюлярной области, так и здоровье обратившегося за консультацией человека в целом.

Основные операции, производимые на печени

Основные показания к операции:

  • травматические повреждения структур печени – к примеру, после прямого удара по брюшной стенке либо опосредованное повреждение тканей;
  • гнойники в органе – пиогенные очаги крайне плохо поддаются консервативной терапии даже с помощью современных мощных антибактериальных средств;
  • течение цирроза с явлениями портальной гипертензии – для купирования симптоматики асцита либо венозного кровотечения;
  • устранение эхинококкоза – очага кистозного характера, который сформировался из-за глистной инвазии;
  • иной этиологии доброкачественные/злокачественные новообразования печени;
  • потребность в устранении желчного застоя из-за холестаза.

Иногда операции на той или иной части печени имеют паллиативную цель – улучшить самочувствие больного, к примеру, при раке с множественным отдаленным метастазированием. Объем вмешательства будет определен после проведения диагностических исследований.

Противопоказания

Ограничениями к радикальному способу борьбы с заболеваниями печени и ее структур специалисты указывают такие расстройства здоровья человека, которые из-за операции могут привести к тяжелым осложнениям. К примеру, причиной отказа от хирургического иссечения эхинококкоза является обширность патологического очага либо множественность огромных кист.

Нежелательной будет операция при хроническом течении гепатита с высокой степенью его активности. Тогда как при умеренной и легкой стадии болезни врач в индивидуальном порядке определит возможность допуска к хирургическому способу лечения.

Основные операции, производимые на печени

В перечне абсолютных противопоказаний к операции также присутствуют:

  • тяжелые инфекционные состояния – к примеру, ВИЧ, туберкулез в период активности;
  • декомпенсация рака печени, либо сердечно-сосудистых патологий – вплоть до асцита, анасарки, множественного метастазирования в отдаленные органы;
  • алкоголизм – на стадии обострения;
  • заболевания центральной нервной системы/психические расстройства – если они требуют ежедневного медикаментозного воздействия.

Помимо абсолютных противопоказаний, специалист обязательно учтет относительные ограничения к операциям на структуры печени:

  • перенесенные сложные хирургические вмешательства в анамнезе – тем более с послеоперационными осложнениями;
  • преклонный возраст больного;
  • алкогольная/наркотическая зависимость в прошлом;
  • ожирение 2-3 степени;
  • тромбоз.

В целом перечень противопоказаний и ограничений может быть расширен – к примеру, патологиями, которые имеются у человека. После их комплексного лечения врач может вернуться к вопросу о необходимости хирургического вмешательства на печень.

Читайте также:  Гиперэхогенные включения в предстательной железе - что это такое?

Варианты операций на печени

Опыт врачей-хирургов и бурное развитие отрасли в последние годы позволил проводить иссечение патологического очага в структурах печени максимально безопасно для людей. К тому же этот орган сам по себе имеет огромный потенциал к регенерации и восстановлению.

Хирургические манипуляции могут быть выполнены различными способами – от радиохирургического ножа при резекции до скальпеля при стандартной полостной операции, или же пункционной иглы при лапароскопии.

Основные операции, производимые на печени

Методики оперативного вмешательства:

  • резекция – частичное удаление части органа, в котором был диагностирован патологический дефект ткани;
  • радиочастотная абляция – воздействие радиочастотным излучением;
  • химиоэмболизация – введение в организм химического средства в области печеночного сосуда;
  • пункционное склерозирование – в кисту вводят иглу, а через нее – специальный раствор, который приводит к склеиванию ее стенок;
  • лапароскопия – на брюшной стенке делают особые проколы, через которые вводят эндоскоп, им-то и иссекают необходимую часть органа с новообразованием.

Отдельный вид операции – трансплантация печени. Как наиболее тяжелый вариант хирургического вмешательства, к его помощи прибегают в редких случаях, по особым показаниям.

Преимущества и недостатки резекции

Суть методики заключается в удалении определенной части печени – от одного сегмента до всего органа. Возможно комбинирование иссечения требуемого фрагмента с частичным удалением, к примеру, вовлеченного в патологический процесс тонкого кишечника.

Основные операции, производимые на печени

Процедуру должен выполнять только высококвалифицированный специалист-хирург, который имеет соответствующую специализацию. Принято выделять несколько вариантов резекции печени – от стандартного анатомического, до атипичного – краевой, поперечный либо клиновидный. Тогда как по объему проводимого вмешательства можно выделить следующие типы операции:

  • сегментэктомия либо секциоэктомия;
  • мезогепатэктомия или же гемигепатэктомия.

Как правило, к подобной методике хирурги прибегают в случае диагностирования доброкачественного новообразования – кистозного поражения органа. Реабилитационный период короткий, протекает благоприятно. Осложнения после резекции печени – воспалительный процесс, внутренние кровотечения, формируются редко.

Лапароскопия

Иное наименование вмешательства – перитонеоскопия, в большинстве своем проводится как диагностическая процедура. Однако, в ряде случаев, помимо взятия биоматериала для исследования хирурги имеют возможность сразу же иссечь с ее помощью относительно небольшой дефект печени.

Основные операции, производимые на печени

Проводят операцию через малые разрезы на покровных тканях брюшной стенки – не более 2-3 см. Через них внутрь брюшной области после предварительного обезболивания вводят специальный современный аппарат – лапароскоп. После этого хирург выполняет все необходимые манипуляции – к примеру, иссекает кисту печени либо выполняет вскрытие абсцесса.

Продолжительность хирургической процедуры относительно небольшая. Как и сроки реабилитационного периода. Осложнения практически не возникают, ведь площадь оперативного вмешательства минимальная. В последующем больной придерживается особой диеты – о ней подробно расскажет лечащий врач. Через 2-3 месяца требуется контрольное УЗИ печени.

Методика пункционного дренирования

Если в результате диагностических исследований у человека было выявлено полостное поражение печеночных структур – к примеру, доброкачественная киста или гнойный очаг – абсцесс, то целесообразнее прибегнуть именно к методике пункционного дренажа органа.

Основные операции, производимые на печени

В хирургической практике сначала обрабатывают предстоящее операционное поле раствором антисептика. Затем врач аккуратно вводит толстую иглу в область поражения печени – обязательно под контролем визуализирующего аппарата УЗИ. Если требуется только дренирование абсцесса, то выполняют его опорожнение с последующим дренированием.

Лечение непаразитарных кист происходит сложнее:

  • пунктирование иглой полостного образования;
  • аспирация жидкого содержимого;
  • введение, а затем извлечение склерозирующего раствора;
  • заполнение остаточной полости специальным биоматериалом.

Методика пункционного дренирования позволяет свести к минимуму риск рецидива патологии, а также формирования осложнений заболевания. Вмешательство хорошо переносится людьми, редко поступают жалобы на неприятные ощущения в области пунктирования печени.

Другие операции

В случае поражения гепатобиллиарной зоны опухолевым процессом, особенно при злокачественной форме новообразования, врачи-хирурги предпочитают проводить операции по его удалению такими методами, как радиочастотная абляция либо химиоаблация.

Основные операции, производимые на печени

По сути – это воздействие на очаг рака радиационными лучами или же особыми медикаментами. Их задача – подавить активность раковых клеток, предупредить рост новообразования.

Количество процедур, частота их выполнения и общие сроки подобного оперативного вмешательства будет определять лечащий специалист – в прямой зависимости от тяжести диагностированной у человека патологии.

При рубцовых сужениях в структурах печени будет показано проведение пластической операции, а при поражении общего желчного протока – создание анастамоза между органом и тонким кишечником.

Трансплантация

Для больных людей, у которых хроническое течение заболеваний печени перешло на этап декомпенсации – к примеру, при фулминантном гепатите либо раковой опухоли, практически единственная возможность выздороветь – это прибегнуть к трансплантации органа. Методика была успешно апробирована на тысячах больных и отлично зарекомендовала себя во всем мире.

Основные операции, производимые на печени

Однако процедура имеет не только своих сторонних, но и противников. Ведь для ее выполнения необходим донор – другой человек, у которого берут часть или весь орган. При этом, требуется учесть множество нюансов. И не только хирургических, но и юридических, а также моральных. Поэтому проблема донорства внутренних органов не решена в большинстве стран.

Оптимальный вариант – трансплантация части органа от живого человека. К примеру, от родителей их детям или от иного кровного родственника – с обязательным оформлением письменного согласия обеих сторон на операцию.

Даже после успешно выполненной трансплантации человек обязательно проходит длительную реабилитацию – принимает специальные препараты, соблюдает особую диету, находится под наблюдением врача. У подобной операции высокий риск формирования осложнений, вплоть до отторжения органа.

Общие последствия операций

Как и большинство хирургических вмешательств – операции на печени всегда несут в себе потенциальный риск развития различных осложнений и последствий. Причинами становятся не только присоединение различных инфекций в послеоперационном периоде, но и несоблюдение человеком рекомендаций врача.

Основные осложнения:

  • дыхательные расстройства;
  • реактивный плеврит из-за застойных явлений в поддиафрагмальном пространстве;
  • кровотечения;
  • инфицирование раны;
  • сепсис;
  • печеночная недостаточность;
  • тромбоз.

Реже специалисты сталкиваются с такими последствиями длительной гипотонии с гипоксией, как аллергические реакции, сердечнососудистые расстройства.

Основные операции, производимые на печени

Для предупреждения всех вышеперечисленных последствий операций на структурах печени были разработаны меры профилактики:

  • ранняя вертикализация больных, их активное участие в мероприятиях по уходу за собой;
  • заблаговременная терапия хронических очагов инфекции в организме – к примеру, кариес, синусит, тонзиллит;
  • массивная антибиотикотерапия – до 8-10 суток после операции;
  • проведение инфузионной терапии – для выведения токсинов из тканей;
  • правильное питание – легко усвояемые блюда, с максимальным присутствием в них витаминов и белков;
  • избегание стрессов, переохлаждений;
  • прием лекарственных средств исключительно по назначению врача.

При малейшем ухудшении самочувствия больной должен обратиться к специалисту для коррекции реабилитационных мероприятий.

Особенности диетотерапии

Течение послеоперационного периода будет более благоприятным, если больной после любого из методов операции на печени тщательно придерживается правильного питания. Так, в первые несколько суток оно вовсе парентеральное (введение необходимых белков и углеводов с помощью инфузий).

Основные операции, производимые на печени

Через 3-5 суток врач будет рекомендовать комбинированное питание – парентеральо-энтеральное. Это необходимо, чтобы пищеварительная система адаптировалась к прежнему характеру поступления пищи. Постепенно объем разрешенных к приему продуктов расширяют.

К 10-14 дню от момента операции больному назначают диету № 1. При этом оговаривают некоторые нюансы – к примеру, отсутствие мясных и жирных бульонов, желтков яиц, а также консервантов, стабилизаторов, жареных блюд.

Их заменяют слизистыми супами и кашами, паровыми белковыми омлетами.

К 17-20 дню допустим переход на диету № 5А или же более щадящий ее вариант – № 5. Ее суть заключается в употреблении продуктов, которые были приготовлены на пару, или прошли варку. На стол блюда подают в теплом виде. Недопустимы копчености, маринады, субпродукты, соусы.

Сроки диетотерапии индивидуальны – от полугода до всей оставшейся жизни. Это позволяет избежать ухудшения самочувствия больного, рецидива отдельных патологий печени.

Источник: https://zdravpechen.ru/lechenie-i-profilaktika/operatsija-na-pecheni.html

Можно ли делать операцию на печени при гепатите C?

Хирургическое вмешательство при устранении заболеваний печени является ключевым этапом, применяется при отсутствии положительной динамики при проведении консервативного лечения.

На сегодня операция может стать единственным шансом пациента выжить, особенно при наличии полосных, гнойных, объемных заболеваний печени. Вмешательство помогает устранить острые, хронические декомпенсации, печеночную недостаточность, цирроз.

Основные виды операций на печени

Основные операции, производимые на печени

Объем оперативного вмешательства при заболеваниях печени подбирается в индивидуальном порядке в зависимости от диагноза и состояния пациента. При гепатоме, онкологических процессах, доброкачественных новообразованиях, гепатобластоме, гепатоцеллюлярной карциноме и метастазах рекомендовано проводить резекцию печени.

Резекция – удаление части печени, пораженной патологией. Если проводится операция по удалению злокачественной опухоли, показано удалить и часть здоровой паренхимы, отступив на 2-4 см. Данная мера показана для профилактики рецидива онкологии. Поскольку печень состоит из 4 долей, разделенных на 8 сегментов, это позволяет резецировать орган без нарушения кровотока и желчевыводящей функции.

Существует несколько вариантов проведения резекции:

  1. сегментэктомия;
  2. удаление при помощи скальпеля;
  3. мезогепатэктомия;
  4. секциоэктомия.

Также практикуется расширенная гемигепатэктомия, атипичные, клиновидные резекции.

Сегментэктомия предусматривает удаление только одного сегмента печени, несколько сегментов вырезают при проведении секциоэктомии, гемигепатэктомия – удаление всей доли фильтрующего органа.

Другой вид операции – мезогепатэктомия, в ходе которой хирург удаляет центральные сегменты печени.

Долю печени с одним либо несколькими сегментами вырезают при расширенной гемигепатэктомии.

Некоторым пациентам подходит атипичная резекция, оперативное вмешательство, при котором удаляют часть органа, захватывая немного здоровых тканей. При процедуре удаление производится без деления печени на сегменты, учета анатомического строения.

Атипичными вариантами резекции печени являются операции:

  • клиновидная;
  • краевая;
  • плоскостная;
  • поперечная;
  • комбинированная;
  • радиочастотная абляция.

Клиновидная резекция проводится на верхней поверхности печени или у краев органа.

Вмешательство исключает повреждение расположенных рядом кровеносных сосудов среднего размера.

Краевая резекция предусматривает удаление новообразований в печени, локализованных около верхней, нижней поверхности печени.

Плоскостная резекция – удаление крупных новообразований, расположенных на поверхности диафрагмы, поперечная – производится при локализации опухоли в боковых отделах печени.

При комбинированной резекции хирург производит удаление части печени, а также пораженного участка другой системы (матка, поджелудочная железа, пищеварительный тракт, яичники).

Сегменты печени могут удаляться лапароскопическим методом, в пораженную часть органа под контролем аппарата УЗИ вводится тонкая игла, позволяющая произвести выжигание новообразования.

Операции при полосных заболеваниях печени

Основные операции, производимые на печени

Полосные заболевания – это патологические состояния паренхимы печени, при которых появляются дефекты неправильной либо округлой формы, заполненные плазмой, кровью. К подобным проблемам относят поликистоз, кисты, эхинококкоз, гемангиомы, альвеококкоз печени. К полостным недугам также относят абсцессы.

В данном случае производится:

  1. пункционное склерозирование;
  2. лапароскопическое удаление новообразований;
  3. резекция печени.

Пункционное склерозирование предусматривает введение в печеночную паренхиму пункционной иглы, в орган вводится склерозирующее вещество.

Вмешательство отлично подходит для ликвидации одной или пары кист печени непаразитарной этиологии. Еще одна операция при непаразитарных кистах – при помощи эндоскопа (лапароскопический метод).

Если печень поражается паразитами, врач назначает резекцию или эхинококкэктомию.

Вместе с кистозными новообразованиями вырезают сегмент органа, в котором они находились.

Хирургическая процедура должна проводится таким образом, чтобы не повредить целостность кисты , чем проводится профилактика инфицирования внутренних органов.

Операции при гнойных поражениях печени

Операция на печени при наличии гнойных поражений – это пункционное дренирование гнойника, резекция печени, лапароскопическое дренирование.

Пункционное дренирование предусматривает введение в патологическую область иглы, процедура проводится под контролем аппарата УЗИ. Затем производится аспирация содержимого, промывание очищенной полости антисептическими составами, эвакуация дренажа на переднюю стенку брюшной полости. Прокол при операции делается только один.

Читайте также:  Геморрагический панкреатит - причины, симптомы, диагностика и лечение

Лапароскопическое дренирование – это несколько небольших проколов в передней брюшной стенке, через которые вводится пункционная игла, миниатюрная камера и осветительный прибор.

  • аккуратно отделяют;
  • аспирируют содержимое;
  • полость вымывают.

Благодаря операции удается удалить сформированный абсцесс без повреждения его целостности.

При наличии обширных, хронических гнойных патологий пациенту рекомендовано провести резекцию печени.

Вмешательства при опухолях Клацкина

Основные операции, производимые на печени

Опухоль Клацкина или холангиокарцинома – это злокачественное новообразование, возникает внутри желчных протоков. Как вариант, назначается резекция печени с удалением пораженных лимфатических узлов, желчных протоков.

  1. стентирование протоков;
  2. проведение чрескожного дренирования.

Данные вмешательства рекомендованы для восстановления просвета в желчных протоках внутри печени при различных видах поражения органа. Манипуляция существенно облегчит состояние больного человека, но к выздоровлению не приблизит.

Пересадка печени

Наиболее продолжительная операция и самая технически сложная – это трансплантация органа. Пересадка производится при подтверждении развития хронической либо острой печеночной недостаточности. Трансплантация оправдана при невозможности печени нормально выполнять функции. Пересадка может быть осуществлена от живого или мертвого донора.

Можно ли делать операцию при гепатите С? Оперировать пациента разрешается, но только при затухании острой стадии заболевания.

Операции при травмах печени

Бывает, что при ушибах печени, травмах, дорожно-транспортных происшествиях, падениях либо драках у пациента наблюдается разрыв печени. При разрыве возникает обильное кровотечение, если максимально быстро не наложить на орган швы, больному грозит летальный исход от обширной траты крови.

Швы накладывают после удаления гнойников, атипичной резекции, кистозных новообразований.

Подготовка к проведению вмешательства

Перед проведением хирургической операции потребуется пройти дополнительное обследование, осуществляется пальпация, сдают анализы. Кроме ультразвукового исследования иногда показано проведение компьютерной томографии.

За пару суток до процедуры пациенту следует отказаться от приема лекарственных препаратов:

Данные медикаменты могут негативно отразиться на ходе операции.

Лечение проводится под общим наркозом, анестезия помогает купировать болевой синдром, предупредить развитие таких осложнений как болевой шок. Резекцию не проводят без общего наркоза.

Количество надрезов зависит от вида процедуры. Делается один большой либо несколько маленьких разрезов. После удаления части печени может потребоваться дополнительная резекция мочевого пузыря. Доктору необходимо удостовериться, что новообразование полностью удалено.

Является ли угрозой здоровью частичное удаление печени

Основные операции, производимые на печени

Многие пациенты при отсутствии срочных показаний к проведению операции долго не решаются на нее, полагая, что после процедуры неизбежно наступает пожизненное расстройство здоровья. На самом деле печень способна в кратчайшие сроки восстанавливать свои прежние функции, объем.

Ткани печени отличаются поистине удивительными способностями восстанавливаться, примечательно, что даже после удаления 70% органа полная регенерация наблюдается уже через пару недель.

Со временем орган прорастает сосудами:

  1. кровеносными;
  2. лимфатическими.

Механизм, причины уникальных свойств до конца не изучены, однако они дают возможность расширить объем хирургического вмешательства.

За счет быстрого восстановления обычным делом стала пересадка печени от живого донора. Пациенту не нужно терять время на ожидание трупной печени, у донора орган полностью восстанавливается до исходного размера.

Медицинская практика показывает, что после удаления 90% фильтрующего органа при умелом проведении оперативного вмешательства печень регенерирует в полном объеме.

Способы реабилитации после операции на печени

Для хорошего самочувствия и исключения побочных эффектов крайне важно после хирургического вмешательства пройти курс реабилитационных мероприятий.

Активизация

После операции вставать с постели необходимо уже на следующие сутки. Ухаживающий за пациентом родственник или медсестра должны помогать совершать непродолжительные прогулки. Выходить разрешается на улицу или ходить по палате.

Дыхательная гимнастика

В послеоперационный период болевые ощущения не позволяют глубоко дышать, но поверхностное дыхание и отсутствие двигательной активности провоцируют:

  • застой в легких;
  • последующее развитие воспалительного процесса;
  • пневмонию.

Для профилактики осложнений рекомендовано регулярно проводить дыхательную гимнастику.

Питание

Основные операции, производимые на печени

Первые сутки после операции при циррозе печени разрешается пить только немного воды без газа. На второй день пациент переходит на дробное питание – диетический стол №5 по Певзнеру.

Обезболивание

Не менее важным аспектом становится адекватное своевременное обезболивание. Если пациент длительное время испытывает болевой синдром в прооперированной области, ему назначат обезболивающие медикаменты.

Когда выписывают после операции

Выписать из больницы после оперативного вмешательства при отсутствии осложнений пациента могут на 5-7 день.

Доктор дает рекомендации по:

  • приему препаратов;
  • обезболиванию;
  • режиму питания.

Нормально, если в течение нескольких дней больной ощущает дискомфорт в области операционного шва. Полностью болезненность проходит спустя 2-3 недели.

Душ, уход за швом

Гигиенические процедуры разрешается проводить на 3-4 день после операции. При открытом вмешательстве на фильтрующем органе купаться можно через 6-7 суток. Если шов косметический, при зашивании использовались рассасывающий материал, особого ухода за ним не предусмотрено.

Активность

Проще перенести последствия хирургического вмешательства помогут простые физически упражнения. Если пациент уже активен, он должен продолжать вести привычный образ жизни. Постепенно степень активности требуется увеличивать.

Нельзя чтобы упражнения были слишком напряженными, полезно совершать пешие прогулки в течение 30 минут. Гуляют в медленном темпе независимо от погодных условий.

Источник: https://blotos.ru/operatsiya-na-pecheni

Резекция печени

Резекция печени — это частичное ее удаление. Операция представляет собой неполную гепатэктомию, в ходе которой орган извлекают полностью. Резекцию выполняют 55% пациентов, которым необходимо хирургическое лечение заболеваний печени.

В большинстве случаев у них диагностируют доброкачественные опухоли, кисты или абсцессы разного происхождения. Печень отличается высокой способностью к регенерации, а после удаления ее участка оставшаяся паренхима продолжает выполнять свои функции в полной мере.

Именно поэтому удаление части печени не ухудшает качество жизни пациента, а при соблюдении всех рекомендаций можно быстро вернуться к привычному образу жизни.

Показания к проведению операции

Некоторые патологии печени можно вылечить без операции. К ним относятся гепатиты, гепатоз и другие заболевания инфекционного и незаразного происхождения.

Показанием для хирургического вмешательства становится очаговое неизлечимое поражение участка печеночной ткани, при этом присутствует четкая граница со здоровой тканью. Наличие неповрежденной паренхимы — это обязательное условие для успешной операции.

Вмешательство направлено не только на удаление патологического очага, но и на предупреждение его распространения на здоровые участки.

Резекцию печени назначают в следующих случаях:

  • доброкачественные новообразования (аденомы, гемангиомы и другое);
  • злокачественные опухоли, которые затрагивают паренхиму печени не полностью;
  • метастазы из отдаленных органов в печеночной паренхиме;
  • кисты в печени различного происхождения;
  • эхинококкоз — паразитарное заболевание, возбудитель которого (эхинококк) формирует специфические кисты в паренхиме;
  • камни в просвете печеночных желчевыводящих путей;
  • абсцессы — патологические полости, наполненные гноем;
  • болезнь Кароли — заболевание, при котором происходит расширение желчных путей по типу кисты;
  • травматические повреждения органа.

Самое опасное заболевание, которое может требовать хирургического вмешательства — это рак печени. В отличие от доброкачественных новообразований, эти опухоли имеют склонность к метастазированию в отделенные органы.

Если образование в печени является метастазом при раке других органов, резекция проводится совместно с удалением основного очага.

После операции необходимо постоянное наблюдение для своевременного обнаружения рецидива и образования новых метастазов.

Другие причины (травмы, кисты, в том числе эхинококковые) менее опасны для пациента. После операции от патологического очага удается избавиться полностью.

Проблема их диагностики состоит в том, что заболевания печени часто протекают бессимптомно.

Поскольку ее паренхима не имеет болевых рецепторов, первые симптомы возникают только при значительном ее увеличении и давлении ткани на капсулу органа.

Основные операции, производимые на печени
На рисунке схематически обозначены основные способы резекции печени (более темный цвет — удаляемый участок)

Виды резекции

Печень состоит из левой и правой долей, которые подразделяются на дольки.

Такое строение является преимуществом при проведении операций, поскольку есть возможность удалить поврежденную дольку или долю с минимальным травмированием здоровых тканей и кровеносных сосудов.

Печень связана функционально и анатомически с желчным пузырем. При некоторых патологиях может понадобиться и его полное удаление.

В зависимости от способа выполнения операции

Операции на печени выполняются несколькими способами. Ранее удаление органа представляло собой полноценную полостную операцию с последующим наложением шва и длительным периодом реабилитации. Современная хирургия не отказывается от этого способа, но уже разработаны и другие, менее инвазивные методики.

Выделяют несколько методов резекции печени в зависимости от способа получения оперативного доступа:

Пункционная биопсия печени

  • полостная операция , в ходе которой делают разрез брюшной стенки скальпелем;
  • лапароскопическое вмешательство — для получения доступа достаточно нескольких небольших проколов, а участок печени отсекают радионожом;
  • химиоэмболизация — способ лечения злокачественных опухолей путем введения в печеночный сосуд цитостатиков и других препаратов, которые вызывают постепенную гибель раковых клеток (метод применяется только при онкологии на ранних стадиях);
  • алкоголизация — введение этанола в определенный участок печени, вследствие чего ее ткани разрушаются.

Для пациента предпочтительны малоинвазивные методики — те, которые проходят без разреза брюшной стенки. Эффективность и качество таких операций не менее высокое, а период восстановления длится гораздо меньше. Также можно существенно снизить риск развития осложнений в виде нагноения послеоперационных швов.

Печень анатомически состоит из 2-х долей: правой (большой) и левой (малой). Правая содержит две дополнительные доли: квадратную и хвостатую. Эти доли, в свою очередь, подразделяются на более мелкие составляющие и образуют 8 сегментов.

Операции по частичному удалению печени разделяют на 2 вида:

  • анатомические — проводятся с сохранением сегментарного строения органа;
  • атипичные — в их основе лежит не деление печени на сегменты, а особенности распространения патологического очага.

Каждая долька печени представляет собой самостоятельный участок. Они отделены друг от друга перемычками из соединительной ткани, имеют собственную систему кровообращения, оттока лимфы и желчи. Такое строение выгодно отличает печень паренхиматозных органов, поскольку позволяет удалить ее участок с минимальными потерями крови.

Основные операции, производимые на печени
Эндоскопические операции менее опасны для пациента и не требуют длительной реабилитации, но для их проведения необходимы специальное оборудование и квалификация хирурга

Анатомическая резекция печени — это предпочтительный вариант как для пациента, так и для хирурга. В ходе такой операции удаляются доли или сегменты, расположенные рядом, а остальная часть органа продолжает функционировать. В зависимости от того, какие участки необходимо удалить, выделяют несколько разновидностей анатомической резекции:

  • сегментэктомия — самый простой вариант, удаление одного сегмента;
  • секциоэктомия — резекция нескольких печеночных сегментов;
  • гемигепатэктомия — удаление печеночной доли;
  • мезогепатэктомия — операция по удалению долей или участков, которые находятся в центральной части органа;
  • расширенная гемигепатэктомия — резекция доли с прилегающим сегментом.

Если в ходе хирургического вмешательства сохраняется целостность хотя бы одного сегмента, орган будет продолжать выполнять свои функции. Процессы секреции и выведения желчи также не будут нарушены.

При атипичной резекции деление органа на сегменты не учитывается. В ходе операции удаляется участок паренхимы органа, в котором находится патологический очаг. Различают несколько способов вмешательства:

  • краевая резекция — удаление части органа у нижнего или верхнего края;
  • клиновидная —удаление участка на передней или верхней поверхности в виде клина;
  • плоскостная — извлечение части печени с ее диафрагмальной поверхности;
  • поперечная — извлечение участка паренхимы с боковых поверхностей.

Такие операции характеризуются более обильным кровотечением и нарушением функции отдельных сегментов. Однако даже если часть печени удалена, она может постепенно восстановиться при условии, что сохранены участки со здоровыми тканями.

Читайте также:  Мрт яичников: что показывает, как проводится, расшифровка

Чтобы операция прошла без осложнений, стоит правильно подготовиться к ней и сдать все необходимые анализы. Они направлены не только на обнаружение патологического очага, но и на оценку готовности пациента к наркотизации.

В период подготовки к резекции печени проводят ряд исследований:

  • УЗИ брюшной полости;
  • МРТ или КТ печени для более детальной визуализации патологического очага;
  • ЭКГ для оценки работы сердечно-сосудистой системы;
  • ангиография печени — исследование печеночного кровотока с контрастным веществом;
  • при новообразованиях — биопсия с последующей микроскопией биоптата.

Также необходимо провести ряд лабораторных исследований:

  • общие анализы крови и мочи;
  • биохимический анализ крови с оценкой активности печеночных ферментов;
  • тест на свертываемость крови;
  • анализы на вирусные инфекции;
  • онкологические маркеры.

За несколько дней до операции пациенту необходимо придерживаться специальной диеты. В этот период из рациона удаляются все продукты, которые оказывают нагрузку на печень и желчный пузырь, а также могут вызвать повышенное газообразование. В день, на который назначена процедура, принимать пищу запрещено.

Наркоз

Вид наркоза и средства для анестезии подбираются в зависимости от вида операции.

Хирургическая резекция с рассечением брюшной стенки выполняется под общим наркозом, эндоскопическая — с эпидуральной анестезией.

Малоинвазивные методики, в том числе химиоэмболизация и алкоголизация, проходят с местным обезболиванием. По желанию пациента могут быть использованы снотворные и седативные средства.

Основные операции, производимые на печени
Перед операцией обследуют не только печень пациента, но и другие системы органов

Резекция печени может быть осуществлена несколькими способами. Метод проведения операции выбирается хирургом. Также имеет значение точный диагноз и возможности визуализировать патологический очаг в период подготовки к удалению участка печени.

При хирургическом удалении участка печени

Оперативный доступ получают путем рассечения брюшной стенки скальпелем.

В ходе операции необходимо наложить лигатуры на сосуды и желчевыводящие протоки, то есть перевязать их и тем самым предотвратить истечение крови или желчи в брюшную полость.

Сегмент или доля печени отсекается, далее проводится чистка растворами антисептиков. Брюшную стенку послойно сшивают, шов обрабатывают препаратами, которые содержат антибиотики. Их можно снимать на 10-й день после операции.

Малоинвазивные методы

Получить доступ к печени можно разными способами, при этом не выполняя разрез брюшной стенки. Существует несколько методов:

  • при эндоскопической резекции выполняют 3—4 прокола или надреза по 2—3 см, через которые вводят приборы для визуализации и освещения, а также радионож;
  • при химиоэмболизации препараты вводят в сосуды, которые кровоснабжают печень — получить к ним доступ можно через катетеры, установленные на нижних или верхних конечностях;
  • при алкоголизации этанол вводят в нужный участок чрескожно, процедура проходит под контролем УЗИ.

Менее инвазивные методики не требуют длительной реабилитации, не сопровождаются массивными кровопотерями и снижают риск осложнений. Однако их проведение возможно не для всех пациентов. В некоторых случаях хирург предпочитает выполнить традиционную лапароскопию.

Вне зависимости от способа проведения операции пациент не может сразу возвращаться к привычному образу жизни. Кроме того, что у него болит послеоперационная рана, его организм должен приспособиться к изменениям. Период реабилитации может продолжаться от недели до полугода и более. Существует несколько основных условий успешного восстановления после резекции печени:

  • щадящая диета с исключением жирных и калорийных продуктов, сладкого, газированных напитков и растворимого кофе;
  • отказ от вредных привычек;
  • нормированные физические нагрузки;
  • прием гепатопротекторов;
  • физиопроцедуры.

Больному необходимо регулярно проходить обследование в больнице. Врач должен оценить скорость регенерации органа, активность его ферментных систем и способность выполнять свои функции. Особенно в обследованиях нуждаются пациенты, которым часть печени была удалена из-за наличия новообразования.

Возможные осложнения

Все осложнения, которые могут возникнуть при резекции печени, делят на ранние и поздние. К первым относятся массивные кровепотери во время операции, нарушения сердечного ритма или другие реакции организма. В период реабилитации также могут развиваться осложнения:

  • кровотечения из лигированных сосудов в брюшную полость;
  • воспаление желчного пузыря или его протоков;
  • абсцессы печени при попадании гнойной микрофлоры;
  • гнойное воспаление при инфицирование раны;
  • нарушение работы пищеварительного тракта.

Хирургическое лечение — это единственный вариант при некоторых болезнях печени. Сколько живут пациенты после операции и насколько изменится качество их жизни, зависит от диагноза.

Если резекцию выполняют для удаления кисты или другого доброкачественного новообразования, орган быстро восстанавливается без последствий.

Опасность представляют злокачественные опухоли с метастазами — они требуют дальнейшего наблюдения.

Источник: https://albur.ru/prochee/rezekciya-pecheni

Резекция печени — что это такое? Виды и типы операции, осложнения и реабилитация. Основные операции, производимые на печени

Скажи нет потливости. Информационный портал » Средства защиты » Резекция печени — что это такое? Виды и типы операции, осложнения и реабилитация. Основные операции, производимые на печени

Девочки, не проходите мимо, очень нужны ваши советы, мнения и поддержка. Недавно делала КТ надпочечников из-за высокого кортизола, с надпочечниками всё нормально, но обнаружили образование в печени размером 9 см!. Оказалось это фокальная нодулярная гиперплазия печени, вобщем доброкачественное образование, не опасное.

Но из-за того что размер доворльно большой и незвестно будет ли оно расти и с какой скоростью предлагают его убрать. Тем более оно вроде как зависит от гормональных препаратов, содержащих женские гормоны, типа ОК, которые мне не раз назначали, возможно от них она и выросла.

К тому я планирую Б, а тут и серьёзная гормональная перестройка организма и препараты может какие понадобятся и т.д. Самое главное что она неизвестно даже когда появилась, на УЗИ не видно её вообще! даже сейчас! И ранее делала УЗИ брюшной полости, всё нормально. В анализах, биохимии тоже всё нормально.

Вот так вот живёшь не о чём не подозревая и случайно такая находка(((
Врач дал время подумать, когда решусь на операцию, могу несколько месяцев понаблюдать за ней, за ростом, но что это изменит, она меньше то уже не станет(((
Очень боюсь операции, т.к. она очень тяжёлая и опасная, часто бывают осложнения и долгий восстановительный послеоперационный период.

Тем более я совсем не могу находится в больницах, впадаю в депрессию, панику, не могу спать там совсем, от усталость и бессоницы мне так полохо, что даже темпа поднимается. Это как фобия какая то, вот у кого то клаустрофобия, а у меня больницефобия.

Лежала после лапоры 5 дней и чуть сума не сошла, даже 2 дня провести в больнице мне тяжело, стараюсь избегать больниц всеми способами, а тут не менее 3-х недель лежать(((
Вобщем мысли об операции сводят меня с ума пропал аппетит, плохо сплю, вся на нервах, даже вроде панических атак что то бывает, у меня вообще слабая психика и нервная система.

Сижу на упокоительных, которые не сильно то помогают.
Пугает, что нет инфы в инете об этой операции, точнее отзывов кто через это прошёл, так как мне важно знать что меня ждёт. Когда шла на лапору кучу инфы перелопатила,отзывов море, всё знала досконально и мне было легче. А тут полное неведение, если и попадаются где фразы про эту операцию, то только что это ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛО.

По этому у меня большая просьба, к вам девочки, если кто делал операции на печени или ваши близкие, знакомые напишите как проходит. Или же про другие операции на брюшной полости (не гинекология). Хочется знать к чему говится, разные нюансы и т.д.

Может кто что знает об Институте Хирургии Вишневского, тоже буду рада информации, особенно от тех кто там лежал. А также подскажите как вы психологически готовились и настраивали себя, кому предстояли тяжёлые операции любого характера.

Вобщем буду раза любой информаци, любому мнению, можно писать и в личку

Предлагаем ознакомится со статьей на тему: «Какие бывают операции на печени?» на нашем сайте, посвященному лечению печени.

  • Виды операций печени
  • После процедуры
  • Что такое лапароскопия

Операции на печени — это ряд хирургических мероприятий, которые необходимо осуществить в таких случаях, как рак, киста, абсцесс, травма, опухоль доброкачественная. Чаще всего основывается на удалении опухоли или же на пересадке.

Основные операции, производимые на печени

Печень — жизненно необходимый орган, который локализован в брюшной полости ниже диафрагмы и выполняет большое количество функций.
Она делится на доли, которые, в свою очередь, делятся на вторичные доли, а они — на сегменты или секции.

В норме у взрослого человека печень имеет вес в пределах 1 200-1 800 г, но эта характеристика зависит от возраста.

Отличительным качеством этого внутреннего органа является способность к регенерации, то есть восстановлению своего изначального размера при удалении части тканей.

В случае с раком печени могут провести резекцию органа. Суть резекции — удаление. Может быть удаление одного сегмента, секции, доли, доли и секции или всего органа. Комбинированная резекция будет сочетать удаление не только фрагмента печени, но и полное или частичное удаление другого органа брюшной полости, например, тонкого кишечника.

Особенность резекции в том, что она требует работы высококвалифицированного профессионала. Это необходимо для снижения опасности послеоперационного кровотечения или занесения инфекции, осложнения после общего наркоза. К тому же перед операцией необходимо учитывать все возможные, даже неугрожающие жизни человека и легко лечащиеся, заболевания.

Другой вариант — радиочастотная абляция, то есть введение в орган иглы и влияние на него радиочастотным излучением. Химиоэмболизация — применение химического препарата путем введения его в сосуд определенной части печени.

При образовании кисты может быть применено пункционное склерозирование. Эта операция заключается во введении иглы в кисту, а через нее — определенного препарата. Или лапароскопия — процедура, проводимая с помощью особых проколов в передней брюшной стенке.

При абсцессе можно применить пункционное дренирование, основанное на введении иглы в гнойник, затем происходит удаление гноя, промывка полости и изъятие дренажа. А также лапароскопия или резекция.

Если у пациента желчнокаменная болезнь, может использоваться метод лапароскопии. Метод холецистэктомии — резекция непосредственно желчного пузыря. Эндоскопическое удаление камня — удаление с помощью эндоскопа через полость рта.

В случае с болезнями поджелудочной железы допустима панкреатодуоденальная резекция, то есть удаление поджелудочной и двенадцатиперстной кишки, если речь идет о злокачественной опухоли. Или же удаление только поджелудочной железы или ее части.

Отдельный вид операции — пересадка органа. Такой вариант доступен в ситуациях с опухолями, которые не повреждают ближайшие кровеносные сосуды, и при значительных повреждениях с нарушением функций органа.

Однако после возможны такие осложнения, как возникновение инфекции в реабилитационный период, отторжение пересаженного органа, повышение уровня артериального давления и холестерина, развитие заболеваний почек и сахарного диабета.

Помимо этого, выделяют пункции печени и швы.

Пункции проводятся для биопсии тканей и чаще всего производятся там, где орган скрывается под дугу ребер. При этом действие выполняется по передней или же средней подмышечной линии в районе 9 или 10 межреберья.

Швы накладываются при травматических повреждениях или же после резекции. Для того чтобы нити швов не прорезали ткани, применяют фибриновые пуговицы, которые со временем рассасываются.

Источник: http://mcmods.ru/remedies/rezekciya-pecheni-chto-eto-takoe-vidy-i-tipy-operacii-oslozhneniya-i.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector